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1、放射治疗在非小细胞肺癌治疗中的作用放疗科 斯琴高娃,提纲,肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 晚期（IV期）非小细胞肺癌的姑息放疗新技术在肺癌放射治疗的进展,纲要,肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗新技术在肺癌放射治疗的进展,肺癌的流行病学,肺癌的流行病学,非小细胞肺癌的放射治疗,肺癌的放射治疗包括如下方面：/期NSCLC的根治性放射治疗NSCLC的术后放射治疗局部晚期NSCLC的放/化综合治疗IV期NSCLC中放疗作用I-IV均在不同治疗阶段需接受放疗,60-70%不同
2、期别均需接受放疗,纲要,肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗新技术在肺癌放射治疗的进展,2023/10/1,可手术治疗I期NSCLC的立体定向放疗,荷兰的前瞻性研究（Lagerwaard FJ,et al.Int J Radiat Oncol 2012）177例适合手术治疗的I期NSCLC病人接受了SBRT中位生存期61.5月，1、3、5年生存率分别为94.7%、84.7%和51.3%1、3年局部控制率分别为98%和93%日本采用SBRT治疗I期NSCLC的多中心临床应用结果（ASTRO 2013）共超过2000例病人，放疗剂量32-
3、70Gy/3-12次。3年总的生存率和疾病特异生存率分别为72%和85%可耐受手术病人的3年OS为 78%，不能耐受手术病人的为68%(p 0.01),2023/10/1,研究结果：58例病人入组并随机分入SABR（31例）或手术组（27例）中位随访期：SABR组 40.2个月，手术组35.4个月手术组病人中有6例病人死亡，而SABR组只有1例3年OS在SABR组为95%，而手术组为79%(p=0.037).3年无复发生存率分别为86%和80%(p=0.54),早期NSCLCSABR vs 手术治疗,Chang JY,et al.Lancet Oncol.2015 May 13.Epub ah
4、ead of print,2023/10/1,失败原因分析：手术组：1例区域淋巴结复发，2例远处转移SABR组：1例局部复发，4例区域淋巴结复发，1例远处转移治疗相关毒副作用：手术组:12例（44%）出现3-4级治疗相关副作用,1例（4%）死于并发症SABR组：3例（10%）3级以上治疗相关毒副作用;4级以上0%研究结论：SABR可以成为可手术治疗I期NSCLC的治疗选择由于研究样本量少、随访时间短，还需要进一步的大型随机研究验证,早期NSCLCSABR vs 手术治疗,Chang JY,et al.Lancet Oncol.2015 May 13.Epub ahead of print,SB
5、RT vs.Surgery,单纯手术,放疗,13,放射治疗成为早期NSCLC的另一 根治性治疗手段放射治疗在早期NSCLC治疗中的 地位的确立，是肺癌治疗进展中 的一个里程碑,病例分享,纲要,肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗III期非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗新技术在肺癌放射治疗的进展,III期NSCLC分类,IIIa-0 T3N1或T4N0-1IIIa-1:切除标本中最后病理证实N2转移IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET）诊断为单个或多个N2淋巴结转移IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移（
6、CT显示纵隔淋巴结短径2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）IIIb：N3淋巴结转移,手术切除基本原则,术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计划制定；肺叶切除以解剖性切除为首选；非解剖性切除（段切或楔形切除）切除要求:1)边界2cm 或大于肿瘤直径;2)对N1,2要进行取样检查(除非创伤风险增加明显),1)可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不能耐受肺叶切除;2)周围型结节2cm，并至少满足以下条件之一：a）纯的AIS（原位腺癌）；b）CT上所见结节的50%以上为毛玻璃样改变；c）肿瘤倍增时间长（400天）。N1和N2淋巴结必须切除并标明位置，N2清扫要
7、求最少对3站纵隔淋巴结取样或行完全淋巴清扫术。,病人选择的条件：,完全切除:a)所有切缘，包括支气管，动脉，静脉，支气管周围组织和肿瘤附近组织均为阴性；b）行系统性淋巴结清扫（必须包括六组淋巴结，其中3组来自于肺内和肺门，3组来自于包括隆突下的纵隔淋巴结）；c）淋巴结无结外侵犯；d）最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性。,手术切除,不完全切除：a）切缘肿瘤残留；b）淋巴结结外侵犯；c）淋巴结阳性但不能切除（R2）；d）胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。不确定切除：所有切缘均阴性，但出现下列情况之一者：a）淋巴结清扫未达到上述要求；b）最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性；c）支气管切缘为原位癌；d）
8、胸膜腔冲洗液为阳性。,2023/10/1,术后放疗不应常规应用于N2非小细胞肺癌病人原发肿瘤大小、淋巴结转移度、淋巴链阳性率以及肺门淋巴结有无转移等因素都影响着术后放疗的价值对于原发肿瘤3厘米、淋巴结转移度33%、淋巴链转移率45%、纵膈多站淋巴结转移以及同时伴有肺门淋巴结转移等高危因素的病人，术后放疗可获益。分子生物学参数有可能会进一步筛选出适当的病人进行PORT,非小细胞肺癌的术后放疗,2023/10/1,非小细胞肺癌的术后放疗淋巴链,Riquet et al.Interact Cardiovasc Thorac Surg.2010,不同站点的两个淋巴结和至少一条淋巴管,有些仅包括单站淋巴
9、结和相连的两条淋巴链,纲要,肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗新技术在肺癌放射治疗的进展,治疗原则 同步化放疗优于序贯(提高局部控制率和生 存)(高证据,强烈推荐)若无法耐受同步化放疗,序贯化放疗优于单纯放疗(生存)(高证据,强烈推荐)若无法耐受化放疗综合性治疗(一般情况差,伴内科夹杂病,体重明显下降和/或病人意愿),单纯放疗是标准治疗(高证据,强烈推荐)尽管临床上对大负荷肿瘤,通过诱导化疗来降低肿瘤体积获得化放疗同步治疗机会,但无证据显示诱导化疗能提高生存疗效(中等证据,强烈推荐),同步化放疗后巩固化疗能进一步提高临床疗效,但对于
10、潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量患者可以考虑应用巩固化疗(低级别证据,强烈推荐)常规分割条件下,至少60G总剂量是需要的,至少对于提高肿瘤局部控制是有价值的.(高级别证据,强烈推荐),标准的放疗剂量60Gy/30F(中等级别证据,强烈推荐)常规分割条件下提高总剂量,并无明显临床获益.(中等级别证据,强烈推荐),局部晚期NSCLC放化综合治疗,XRT Alone,Chemo followed by XRT,Concurrent Chemo-XRT,Choy,2004,局晚病例-大分割放疗病例分享,治疗前计划图：将肿瘤分成三个靶区1.肿瘤区：GTV-T 3Gy bid2.左侧肺门淋巴结GTV
11、-N 2.5Gy bid3.左侧下肺门 CTV-N 2Gy bid连续照射5天评价双肺V20实际照射约为9%,第一阶段-我们身边一位专家的父亲,剂量雕刻,肿瘤分区,患者结束第一阶段放疗后出现肺不张和少量胸水，观察治疗并行PET-CT检查：根据PET勾画靶区：肿瘤区：GTV-T 3.8Gy 5次左侧肺门GTV-N 3.0Gy 5次,第二阶段-专家姓乔,病例分享,治疗总结,治疗前 治疗中 治疗后,纲要,肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 晚期（IV期）非小细胞肺癌的姑息放疗新技术在肺癌放射治疗的进展,放疗在转移性肺癌中的作用,脑转移骨转
12、移肝转移其他部位转移,小结,早期可以手术的SABR手术外另一选择术后放疗（PORT）价值R1-2:N0-2均有价值R0:N2有价值III期不可手术或有手术禁忌患者同步放化疗为标准治疗 晚期患者中价值单发或少发性脑转移:SRS是核心,34,影像技术和计算机技术的进步为精确放射治疗的实现提供可能,影像技术和计算机技术的进步 为精确放射治疗的实现 提供可能,影像诊断技术的发展,CT MRI PET-CT,新技术在肺癌放射治疗的进展,IMRT调强放疗(近10年)IGRT图像引导放疗(近5年)DGRT剂量引导放疗-自适应放疗(刚开始),38,39,40,屏气技术举例:Elekta ABC,41,四维CT影像技术,呼气,吸气,螺旋开始,时相,由吸转呼,呼气末,由呼转吸,由吸转呼,呼气,吸气,螺旋开始,呼吸曲线,床位,42,影像引导放射治疗技术IGRT,40对叶片MLC,KV级X射线球管,KV级探测器阵列,MV级探测器阵列,43,在线校正影像匹配,在线校正肺部肿瘤配准,小 结,放疗在各期别NSCLC治疗中具有重要作用肺癌放疗理念（剂量雕刻）获得显著进步新技术应用为治疗疗效提高带来可能放疗联合化疗及靶向治疗值得进一步研究,Thankyou,
