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1、患者 耿业青 男性 67岁，于三月前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无恶心呕吐，偶有阵发性疼痛。一月前自觉上腹部饱胀不适症状逐渐加重，进食干饭时吞咽困难，反酸、嗳气等症状频繁。为进一步治疗于2014年1月15日收入院。入院查体 T:36.5,P:76次/分，R:18次/分，B:140/80mmHg,病史,既往史；否认“高血压，糖尿病，心脏病”病史，否认“肝炎，结核”等传染病病史，否认过敏史，否认外伤手术史，否认输血史；个人史：患者出生生长于原籍，否认血吸接 触史，否认放射性物质接触史。家族史：否认传染性疾病及遗传性疾病史。,胃镜检查示：胃癌。病理示：（贲门）中-低分化腺癌。,定义 胃癌是原发于
2、胃部的一种常见的恶性肿瘤，居消化道恶性肿瘤的首位。每年约有17万人死于胃癌，几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4。日本、丹麦等国发病率高，而美国、澳洲则较低，在我国以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。胃癌的临床表现缺乏特异性，早期确诊尚不到10%。,流行病学胃癌的发病年龄符合于癌肿的一般规律，即大多 数发生在中年以后，多见于40-60岁之间，平均 年龄约为50岁，仅5%的患者年龄是在30岁以下。以性别而论，男性高于女性，男性约为女性的2倍。,病因和发病机制1环境和饮食因素 不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因 素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的 食盐、高盐食品、熏制鱼类、
3、亚硝胺类化合物的 食物是诱发胃癌的相关因素等。2幽门螺杆菌感染 大量研究表明，幽门螺杆菌是胃癌发病的危险 因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病 变，从而发生癌变。,3遗传因素 某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的 胃癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明 胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。4免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高。5癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向 的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展 为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期 病变。,症状：早期：临床症状多不明显，少数病人有类似溃疡或 慢性胃炎的消化道症状，因此早起胃癌诊断 率较低。进展期：
4、随病情加重，症状加重。病人常有明显的 消化道症状，如上腹部不适、进食后饱胀。随后出现上腹疼痛、食欲不振、消瘦、体 重减轻。晚期：极度消瘦、贫血，最后表现为恶病质。,临床表现,体征：早期无明显体征，可仅有上腹部深压痛，晚期上腹部可扪及肿块。出现转移灶的相应体征。,以手术为主的综合治疗一、手术治疗手术切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案，对早期胃体、窦部癌施行远端根治性胃次全切除，对胃底部癌则施行近端胃次全切除或全胃切除。二、化学治疗最常用的胃癌辅助治疗方法三、其他治疗包括放疗、免疫治疗、中医治疗,术前一般准备1.心理护理：安慰患者，增加对手术的信心。2.饮食指导：术前1日流质，术前12小时禁食、禁
5、饮。3.营养状况较差者，应予以补充血浆或血，以提高 手术的耐受力。4.合并幽门梗阻时，洗胃，减轻水肿，利于吻合口 的愈合。5.术晨置胃管，防止呕吐、误吸，便于术中操作。6.术前功能锻炼。,术后一般护理1生命体症的观察。2体位安置：予以半卧位，减轻疼痛，利于呼吸与循环。3指导鼓励患者有效咳嗽排痰，预防肺部并发症的发生。4做好胃肠减压护理，观察并记录引流液的色、质、量。5正确记录24小时出入量，合理输液，避免水、电 解质的失衡。,护理,术后一般护理6饮食宣教：术后禁食35天，以369天原则进食，以易消化饮食稀饭为好。7鼓励患者早期活动，预防肠粘连，减少并发症。8胃Ca患者术后化疗期间做好化疗宣教，
6、发生不 良反应对症处理，同时应注意血象的变化。,1术后胃出血：术后24h内胃管流出100300ml少量暗红或咖 啡色液体。胃内大出血是指术后短期（24h)胃 管内流出大量鲜血，主要是吻合口出血.。短期 内15002000ml，用药无效，血压下降甚至休 克需立即手术治疗。2胃肠吻合破裂或瘘：多发生在术后57天。,3术后梗阻：分为输入段梗阻，吻合口梗阻和输出段梗阻三类。（1）输入段梗阻：急性完全性梗阻和慢性不完全性梗阻。（2）吻合口梗阻：有机械性梗阻和胃排空障碍二种。（3）输出段梗阻：表现为上腹部饱胀，呕吐食物和胆汁。,术后并发症及临床表现,4倾倒综合征与低血糖综合征：倾倒综合征：在进食，1020
7、min后发生，患者 觉剑突下不适，心悸、乏力、腹泻 等，平卧几分钟后缓介。低血糖：发生在进食后2-4h，故亦称晚期倾倒 综合征，表现为心慌、无力、眩晕 等，也可导致虚脱。,一.P：焦虑、与病人对癌症的恐惧、担心预后有关 I：1.加强心理护理，鼓励病人说出自己的感受.2.采用适当的方式进行沟通，树立病人的信 心，促进病人适应性反映。3.给与病人更多的帮助、关心和支持。,(1)评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。(2)鼓励病人说出失眠的原因。(3)提供促进睡眠的措施：保持环境安静，取舒 适的体位等。O：患者情绪稳定，睡眠良好，能积极配合术前准备。,二P：营养失调：体重减轻、贫血、低蛋白与摄
8、入减少、消化吸收不良、肿瘤消耗增加有关 I：1.根据患者的饮食和生活习惯，合理定制食 谱。给予高蛋白、高热量、高维生素、低 脂肪、易消化和少渣的食物。2.对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补充足够热量，必要时输血浆或全血，以 提高病人手术耐受力，促进术后早日康复。O：患者的营养状况得到改善。,三P：知识缺乏：缺乏术前准备配合知识有。I：1.向患者讲解手术的必要性及相对安全性，详细讲解手术前及术后的注意事项，解释 病人的各种疑问。2.根据患者的个体情况提供手术成功的病 例，增强病人对治疗的信心，使其以最佳 的心境配合手术。O：患者能复述有关疾病，治疗及手术等方面的 知识，并能主动配合。,患者2
9、014年1月17日在全麻下行胃癌根治术。,P：知识缺乏：缺乏疼痛缓解的应对知识及术后 早期活动的知识 I：1.帮助病人找出减轻疼痛的方法，分散注意 力，如：听收音机，向同室病人讲开心事，必要时用止痛剂。2.协助病人找出不影响引流的舒适体位，减 轻疼痛。3.保持各引流管通畅，减少分泌物对伤口的 刺激，及时更换敷料而减轻疼痛。O：患者自感疼痛减轻，树立了战胜疾病的信 心，从而缓解疼痛。,P;咳嗽：与术后卧床有关I;（1）给予患者心理护理，保持心情放松，保持病室清洁齐，定时开窗通风。（2）氧气持续吸入（3）雾化吸入BID.O：患者咳嗽症状较前有所好转,P：潜在并发症：出血 I：1.保持负压引流（胃管
10、及腹腔引流管）持续 通畅，术后24-48H内尤其要注意引流液的色、质、量，如短时间（1-2H）内引出鲜红色液体100-200ML，并伴生命体征变化（血压降低、心率加快，面色苍白），提示有活动性出血可能，应及时报告医师处理。O；患者没有出血。,P：潜在并发症：吻合口瘘 I;1.保持负压流持续通畅，观察腹腔引流液色、质、量，开放流质及半流质饮食后尤其要注意患者腹部体征及引流液色、质、量，若术后3-6天出现上腹疼痛、发烧、脉搏增快，以及腹腔引流液呈消化液样，常提示有瘘的可能。2.如发现吻合口瘘，应及时报告医生。,3.遵医嘱给予禁食、静脉输液，维持水、电 解质、酸碱平衡，准确记录24h出入量。4.给予
11、肠内营养支持。5.遵医嘱给予有效的抗生素控制感染。O：患者没有出现吻合口瘘。,P：潜在并发症：吻合口梗阻 I：1.向患者解释术后产生梗阻的原因。2.描述吻合口梗阻的表现，以便患者能及 时向医护人员反馈信息。3.如发现患者有梗阻症状时，及时报告医 生，给予胃肠减压。4.必要时做好手术前准备工作。O：患者没有出现吻合口梗阻。,P；潜在并发症：倾倒综合征与低血糖综合征及 低血糖反应 I；1.向病人解释术后并发症的产生原因。2.告诉病人诱发的因素是由于进食甜的流质 或食物，在进食后10-20分钟发生，一般 进食后平卧10-20分钟，可控制或减轻症 状。,3.合理调节饮食，多进蛋白、脂肪类食物，控 制碳
12、水化合物的摄入。4.术后指导病人少食多餐。5.如发生虚脱，应立即嘱病人平卧，并报告医师及时处理。O：患者能够按要求进食，没有发生倾倒综合征,1.保持良好的心理状态，适当活动，不悲观、不忧 郁，加强自我情绪调整。2.养成良好生活习惯，注意劳逸结合，不贪睡、不 熬夜，行为规律的健康生活方式。3.饮食指导：术后一年内少量多餐进食，以后量逐 渐增加，间隔时间拉长，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，宜咸不宜甜宜干不宜湿，并逐渐 过度至正常人饮食。,健康宣教,4.术后化疗者应注意饮食，多食清淡、易消化食物。化疗期间检查血象、肝功能等指标，若有异常立即停止化疗，注射升白能等，或口服沙肝醇、利血生以升高白细胞及保肝药物。5.术后定期随访，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适及时就诊,
