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1、胃癌,严小兵,病史介绍,章XX 男 60岁，于2012年8月24日入院，来时神清，精神一般，T;36.2，BP:124/80mmhg p:72c次/分 否认有疾病史，爱好吸烟（3包/天）、爱吃咸食，无过敏史，主诉进食梗阻2个月,查体上腹部有压痛无反跳痛，胃镜检查提示贲门Ca？（7月20号）诊断胃底贲门癌 入院后给以一级护理 流质饮食 补液等完善相关辅助检查,Page 3,定义,系位于上皮的恶性肿瘤。,贲门癌是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以
2、及较差的外科治疗效果。,病因,相关因素,Page 4,病理生理和分型,Page 5,T代表原发肿瘤浸润胃壁深度 T1：肿瘤侵及黏膜或黏膜下层 T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下 T3：肿瘤穿破浆膜层 T4：肿瘤侵及邻近结构或器官N代表局部淋巴结的转移数 N0：无淋巴结转移 N1：淋巴结转移数16个，为第一站转移 N2：淋巴结转移数715个，为第二站转移 N3：淋巴结转移数16个以上，为第三站转移M代表肿瘤远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移,Page 6,临床病理分期 TNM分期法,Page 7,临床表现,症状 早期多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸食欲减退等。晚期贫血、进行性消
3、瘦，甚至出现恶病质的表现。多以上腹疼痛明显且持续时间较长，不易缓解为主要症状。,Page 8,贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现肿瘤破溃后可有呕血和黑便,临床表现,体征 左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块等。晚期可有消瘦、贫血营养不良等表现。,Page 9,疼痛与体重减轻是进展期胃癌的重要体征,纤维内窥镜镜检查：诊断早期胃癌的有效方法，最直接准确影像学检查：X线钡餐检查：气钡双重造影准确率可达80%腹部超声螺旋CT实验室检查：粪便隐血试验常呈持续阳性 免疫学CEA 脱落细胞学检查,Page 10,辅助检查,早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌疗效的关键。手
4、术治疗：根治性手术（传统开腹或腹腔镜根治术）姑息性手术 短路手术（如癌肿不能切除而有幽门梗阻，可作 胃空肠吻合术解除梗阻）化疗：是最主要的辅助治疗方法 5-Fu、顺铂、亚叶酸钙、紫杉醇等其他治疗：放疗、免疫治疗等,Page 11,处理原则,手术 是首选,Page 12,手术方式-贲门癌根治术,Page 13,1,疼痛 与上腹部胀痛不适有关。焦虑和恐惧 与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和 预后有关知识的缺乏 缺乏疾病的相关知识,Page 14,术前护理问题,术前护理措施,心理护理 患者确诊为贲门癌后易产生悲观，绝望，焦虑等负性心理。贲门ca手术者主要表现在预感性悲哀和知识缺乏。相应措施 手术的必
5、要性 腹腔镜胃癌根治术的优越性、安全性 目前该手术的疗效,Page 15,术前护理措施,胃肠道准备术前1天忌食产气食物，术前晚22:00开始禁食，24:00开始禁饮肥皂水灌肠术前置胃管,Page 16,观察消化道反应及排便情况，须注意观察患者有无头晕心慌及脱水症状，必要时予补液治疗。,术前护理措施,营养支持高蛋白、高热量、高维生素少渣软食、半流质或流食。一般情况较差者术前争取在短期内给予改善对体质弱、消瘦、营养不良者静脉给予脂肪乳和氨基酸，同时补充葡萄糖、胰岛素及维生素制剂。,Page 17,术前护理措施,皮肤准备 既要彻底消除脐内污垢又要脐内皮肤完好无损。用石蜡油强化肥皂水按碘伏消毒顺序进行
6、清洁消毒。,Page 18,操作中动作轻柔，尽量减轻棉签对脐孔的摩擦刺激。,术前护理措施,呼吸道的准备 戒烟 指导患者练习深呼吸和有效咳嗽 避免感冒,Page 19,术后护理问题,Page 20,术后护理问题,术后常规护理,持续低流量吸氧予心电监护严密观察生命体征术后平卧6小时后改半卧位妥善固定血浆引流管、胃管、尿管、深静脉置管，保持引流通畅防止受压、脱落、反折等。24小时内进行床上活动，伸展四肢协助病人翻身拍背，必要时雾化吸入严密观察病情，做好护理记录,Page 22,引流管的护理胃管：协助患者做好口腔护理。及时倾倒引流液，更换负压吸引器，并记录。术后早期胃内可有少量积血或渗血，24h内胃液
7、多呈暗红色 一般35d在肛门排气后，无腹痛腹胀表现，即可拔管。,Page 23,若术后引流出较多鲜血或24h后仍有鲜血，必须及时通知医生。,引流管的护理腹腔引流管：观察记录引流液的色、量、性状。及时更换引流袋，严格无菌操作，嘱患者防逆行感染 术后47d，腹腔引流量降至20ml以下且无腹痛腹胀等特殊不适 可考虑拔管,Page 24,引流管的护理尿管：放置尿管期间用0.05%碘伏会阴护理2次/d.一般术后2452h内可拔除,Page 25,饮食护理 胃肠减压期间禁食禁饮。拔除胃管后：先饮水少量流质全量流质半流质软食普食；饮食要遵循规律、少量多餐、循序渐进的原则。食物要低渣、温和、易消化，避免过甜、
8、过咸、过浓。进食切不可过急，食后卧床0.51h，可预防倾倒综合症。少食易产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。院后,Page 26,术后早期并发症,术后出血 胃瘫综合征（PGS）胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 胃大部切除术后的梗阻现象（吻合口梗阻）,Page 27,术后出血,吻合口出血（术后1248h内）可从胃管引流出100300ml暗红色或咖啡色血性内容物300ml 若短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血（100ml/h)，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，则为吻合口活动性出血。应激性溃疡（术后24d）若胃管和腹腔引流管引流大量鲜红色液体，同时伴血压下降、脉快而弱者，应立即建立静脉通路
9、并及时通知医生。,Page 28,出血的护理,吻合口出血 若渗血较少应用局部止血药,或用肾上腺素稀释液注入胃腔。如出血量超过100mI/h，需急诊手术。应激性溃疡 服用奥美拉唑、西米替丁及凝血酶原复合物等药物。仍出血不止，则需再次手术。,Page 29,胃瘫综合征（PGS）,又称胃排空障碍，是胃癌术后常见早期并发症之一。主要表现为残胃蠕动无力、胃排空延迟等。为上腹部饱胀及大量呕吐胃内容物，吐后缓解，腹痛不明显，肠鸣音减弱，无其他腹部阳性体征。胃引流量800ml/d，并且持续10天；无明显水电解质酸碱失调；,Page 30,胃瘫综合征的护理,应用胃动力药物遵医嘱补充水电解质持续胃肠减压，采用持续
10、低负压吸引做好口腔护理，保持口腔清洁观察记录引流液的量、色、性状。当病人胃液逐渐减少,腹胀减轻,有持续性的饥饿感,一般胃液引流量每天 500ml,可开始试行间断夹管,如无腹部饱胀不适或恶心呕吐,逐渐延长夹管时间,持续夹管24h 无不适即可拔管。拔管后继续观察病人是否有恶心呕吐、腹胀不适。,Page 31,胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘,多发生在术后57天，如术后12天内发生，则术中未缝合好。缝合不当 吻合口张力过大 局部组织水肿 组织愈合不良 低蛋白血症,Page 32,胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘,立即手术术后保持胃肠减压加强输液抗感染营养支持等支持治疗,Page 33,吻合口梗阻,发生率为1
11、%5%进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。先采用非手术疗法，暂时停止进食。放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。,Page 34,术后远期并发症,倾倒综合症与低血糖反应 吻合口溃疡 营养及吸收障碍,Page 35,由于幽门对胃对食物的控制能力丧失，进食大量食物后骤然进入小肠，使病人感到上腹饱满，不适，恶心，呕吐，头晕，乏力，出汗，心悸，衰弱，血压稍高，面包苍白，一般休息1020分钟可以缓解。少食多餐干稀分食限制碳水化合物摄入,Page 36,倾倒综合征,由于饭后葡萄糖在
12、小肠内吸收过快，造成暂时性血糖升高，刺激胰岛分泌增加，继而发生出血糖过低。病人表现心悸、头晕，出冷汗等症状。多发生在进食后23小时，稍微进食或喝些葡萄糖水可以缓解症状。,Page 37,低血糖反应,是胃大部切除术后常见的远期并发症。发病率约为18 症状与原发溃疡病相似，但疼痛的规律性不明显，在上腹吻合口部位有压痛。纤维胃镜或钡餐检查可确诊。吻合口溃疡一旦形成，一般主张采用手术治疗。,Page 38,吻合口溃疡,主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂。缺铁性小红细胞贫血：铁剂 营养性巨幼红细胞贫血：注射维生素B1,Page 39,营养及吸收障碍,是迷走神经切断后的
13、常见并发症发生率5%-40%，以迷走神经干切除术后最为多见。多数病人口服易蒙停、考来烯胺能有效控制,Page 40,腹泻,腹腔内积液创伤性胰腺炎：6%32%的腹腔手术者术后早期血淀粉酶升高。一般认为淀粉酶高于正常值3 倍以上时临床意义较大。胆囊结石 膈下积液,Page 41,其他脏器组织损伤,生活规律，保持心情舒畅。可耐心听取主诉，给予鼓励。努力求得家属信赖，力求满足病人各种需求。,Page 42,健康教育,给予高蛋白高营养富含维生素的清淡易消化饮食少量多餐，多品种，鼓励进食。多吃新鲜蔬果,Page 43,饮食,如伴有幽门梗阻，症状较轻者流质饮食；梗阻严重则禁食，根据医嘱静脉补充高能量营养或要
14、素饮食。,Page 44,不吃发霉变质过硬、过咸、油炸熏烤的食物。忌食浓茶、烟酒等刺激性食物,Page 45,国内外大量调查均表明，牛奶、豆制品、鲜鱼、鲜肉、蛋对胃黏膜有保护作用。菌菇类食物，包括冬菇、香菇、金针菇以及木耳等。,1 个月内注意休息,2 个月后参加轻微劳动,3 个月后可根据自己的恢复情况从事轻便工作,防止过于劳累。,Page 46,活动,树立信心，应坚持化疗。化疗期间应能特别注意皮肤、口腔的清洁及粘膜完整定期复查肝功能和白细胞计数预防感冒，避免在公共场所出入。各种化疗药物应用之前、之中和之后都要及时查血象、血小板、大小便常规；半个月1个月查1次肝功能(谷丙转氨酶等)、肾功能(尿素氮、肌肝等)，做一次心电图。,Page 47,化疗,根据全身各脏器的功能决定能否继续治疗,手术切除后3个月复查胃镜，若无转移隔半年和1年复查胃镜各一次 根据病情如出现上腹部疼痛加重，频繁呕吐或上消化道大出血等应及时就诊。,Page 48,复查,Page 49,
