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1、胃癌的护理查房,肿瘤外二科姚亦馨,胃癌的护理查房,普外二科黄有伟,概述,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。特点：三高（发病率高3070/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50%）,胃的解剖,病因,环境因素：生活饮食习惯(熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源遗传因素：遗传易感性、血型(A)疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。,临床分类早期胃癌进展期胃
2、癌,分类,指病变仅侵及粘膜和粘膜下层，不论病灶大小或是否有淋巴结转移，其中局限在粘膜内者为原位癌，癌灶直径0.6-1.0cm和小于0.5cm时分别称小胃癌和微小胃癌,随着早期胃癌的进一步发展，进展期胃癌可以分为：,肿块型。呈菜花或蕈型。溃疡型。肿瘤主要向深部生长，中央坏死而形成深而广的溃疡。浸润型。此类型细胞分化低，恶性程度高，易发生转移。,组织学分类可分为腺癌（最常见）粘液腺癌低分化癌未分化癌（生物活性高、转移快、预后差）。,胃癌转移扩散途径,直接浸润淋巴转移血行转移腹腔种植,上消化道症状，早期缺乏特异性上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐呕血与黑便、贫血、体重下降体征上腹部深压痛、肿块左锁骨
3、上淋巴结肿大直肠指诊触及肠壁外肿块腹水,临床表现,胃镜检查+病理活检超声内镜检查X 线钡餐检查B超或C T 检查肿瘤标志检测（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）,辅助检查,胃癌的检查和诊断,内窥镜（胃镜）,超声内镜图像,胃癌X 线钡餐影像,治疗,根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术,手术治疗,手术治疗：主要方法根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大、小网膜和区域淋巴结胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术 内镜治疗：对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药
4、物等治疗,Billroth-胃部分切除术,Billroth-胃部分切除术(Polya法),根治性全胃切除术,术后并发症,术后早期并发症术后晚期并发症,术后早期并发症,出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血吻合口瘘（早期瘘）切口裂开坠积性肺炎、泌尿系统感染胸腹腔积液、感染胃排空功能障碍炎症性肠病肠梗阻深静脉血栓、血栓脱落,残端瘘或吻合口瘘,术后晚期并发症,吻合口狭窄倾倒综合征贫血、营养不良反流性食管炎、反流性胃炎,化学治疗,抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提高手术疗效。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作用，可减轻症状和延长寿命,病例,13
5、床，蔡荣娟 女 50岁 胃癌患者因进行性吞咽困难一月余，遂在当地医院就诊，行电子胃镜示：贲门、胃底、胃体粘膜充血，明显肿胀，片状糜烂，蠕动尚可，见少量黄绿色液体潴留。活检病理示：低分化腺癌，部分癌细胞印戒癌，为求进一步诊治，来我院就诊，门诊拟“胃癌”收住我科，病程中精神尚可，神志清楚，饮食一般，无恶心及呕吐，无头晕及昏迷，大小便无异常，体重较前明显下降。,既往史：否认药物过敏史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无肾炎，高血压，糖尿病，家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传史 入院后给予血常规，生化常规，特检，凝血，血型鉴定，心电图，线，CT等检查 患者定于2016年6月28日在全麻下行胃癌根治术，术
6、前给予备皮备血，清洁灌肠，患者于手术当日15:19点回病房，术后生命体征平稳，给予氧气吸入，胃管，十二指肠营养管，腹腔引流管二根，尿管均给予妥善固定。,术前护理问题,1.焦虑与担心疾病预后有关。护理目标：病人能正确对待疾病，使用有效的应对方式。护理措施：提供舒适的病房环境，减少不必要的环境刺激。关心理解同情病人，帮助病人寻找可靠的心理支持系统。协助病人使用以前成功的应对措施。06-27护理评价：患者情绪稳定愿意接受手术。,2.知识缺乏病人缺乏术前检查、手术与麻醉方式、术前准备知识。护理目标：病人一小时内对手术的基本知识有所了解，对术前准备能配合。护理措施：向病人及家属讲解术前各项检查项目及术前
7、准备的意义及配合事项。讲解手术与麻醉的方法及病人配合，术后可能出现的不适、并发症及注意事项。07-01护理评价：患者掌握手术前的相关知识，并积极配合治疗，说出术后的注意事项及引流管的护理。,术后护理问题,一、生命体征的改变二、有出血的危险三、舒适的改变与手术切口疼痛有关 与引流管的放置有关后有关四、清理呼吸道低效与全麻术后及疼痛有关 五、营养失调低于机体需要量与胃肠功能低下、进食不足有关 六、潜在的并发症：出血:多发生在术后24h内 吻合口瘘：常出现在术后4-6天 感染 消化道梗阻 倾倒综合征,生命体征的改变：与病情变化及手术应激有关,护理目标：患者24h内生命体征平稳护理措施：1.术后每半小
8、时测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，病情平稳后改每小时一次。2.倾听患者的主诉，观察患者的面色、尿量等其他临床变化，一旦发生病情变化，立即汇报医生。06-29护理评价:患者未发生病情变化。,有出血的危险：与病情变化有关,护理目标：患者未有出血倾向护理措施：1、严密观察患者的生命体征、尿量、神志等观察血压有无下降情况。2、观察伤口有无渗出，渗出液的颜色、性质、量，如有渗出及时更换，保持敷料清洁干燥。3、观察腹腔引流管、胃肠减压的引流液的颜色、性质、量。每小时引流出大于200ml并且是鲜红色血性液体要及时通知医生，遵医嘱给予止血药应用，必要时进手术室行进一步治疗。06-30护理评价：患者引流液颜色
9、、量正常，未见出血。,舒适的改变与引流管刺激有关。,护理目标：病人在放置引流管期间不适感有所减轻，在病人置管期间维持有效引流。措施：1.妥善固定引流管，有醒目的标示、日期，植入长度，翻身时避免折叠、牵拉、受压，引流管的长度有利于翻身2.保持管道的无菌，如引流管脱出或连接处脱落，协助病人翻身活动时注意动作协调轻稳。3.置病人于半卧位，有利于呼吸和引流。4.维持引流通畅，定时挤压引流管。5.注意观察引流液的颜色、性状、量并准确记录。6.班班交接管道。06-30护理评价：患者夜间能间断入睡，精神状态良，能接受管道的不适感，未见意外拔管的现象。,低效性呼吸型态：于手术后麻醉，切口疼痛不愿意咳嗽有关,护
10、理目标：痰液能够顺利咳出。护理措施：1.全麻清醒后，抬高床头，指导患者有效深呼吸，促进肺复张。2.协助患者翻身、拍背，鼓励其咳嗽咳痰，告知咳痰的重要性取得其配合。3.给予雾化吸入及解痉化痰类药物应用 06-30护理评价：患者能够积极配合咳痰,活动无耐力：与缺乏术后康复的知识,护理目标：预防深静脉血栓形成，促进恢复护理措施：1.评估患者的自理能力，术前术后指导患者床上踝泵运动2.鼓励患者先以床上坐起、将双腿下垂在床两侧、在床一侧坐立、能够下床站立、床边活动、病房内活动的顺序，以患者能够无心慌不适前提下活动。3.监测患者的凝血功能、血常规等实验室检查。07-02护理评价：患者能下床上厕所，精神状态
11、较前好转,营养失调：低于机体需要量与术后禁食，摄入量不足有关,护理目标：满足机体需要量护理措施：1.术后根据医嘱静脉输入营养液，补充机体每日所需的能量。2.应用肠内营养滴注营养物质补充患者营养3.根据患者肠蠕动恢复的情况，指导其进食，从半量流质到全量流质、到半流饮食，以高热量、高蛋白、富含维生素为主，避免进食辛辣刺激及产气类食物。4.指导患者适当的床上，床边活动，提高机体代谢，保持口腔清洁，增强食欲。07-04评价：患者拔除十二指肠营养管及胃管，经口进食流质饮食。,有感染的危险：与切口存在、术后抵抗力降低有关,护理目标：患者体温正常护理措施：1.严格遵守无菌操作规程、加强手卫生。2.观察体温波
12、动的情况。3.遵医嘱合理使用抗生素4.指导患者有效深呼吸、正确的咳嗽咳痰预防肺部感染5.做好基础护理：口腔护理、及会阴擦洗、定时更换引流袋等6.保持管道的有效引流，防止逆行性感染。07-02患者生命体征正常，无感染征象。,潜在并发症：吻合口漏吻合口瘘或残端破裂,护理目标：患者发生并发症时能及时发现并处理。护理措施:1.保持有效的引流，并观察引流液的颜色、性质、量。2.观察患者的体温的波动及有无腹痛、腹胀、腹肌紧张等情况。3.加强营养支持。4.保护瘘口周围皮肤：一旦发生瘘应及时清洁瘘口周围皮肤并保持干燥,4.合理应用抗菌药：对继发感染的病人，根据医嘱合理应用抗菌药。07-05护理评价：患者未发生
13、并发症。,消化道梗阻,护理目标：患者发生并发症时能及时发现并处理。护理措施：1、禁食、胃肠减压，记录出入水量。2、维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白。3、对因残胃蠕动无力所致的胃排空障碍病人，应用促胃动力药物，如多潘立酮(吗丁啉)等。4、加强对此类病人的心理护理，缓解其术后因长时间不能正常进食所致的焦虑不安，甚或抑郁。5、若经非手术处理，梗阻症状仍不能缓解，应作好手术处理的各项准备。07-05护理评价：患者未发生并发症。,倾倒综合征,护理目标：患者发生并发症时能及时发现并处理。护理措施：1.告知患者倾倒综合征的发生的原因，缓解患者恐惧心理。2.对早期倾倒综合征者：主要指导病
14、人通过饮食加以调整，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧 1020分钟。3.对晚期倾倒综合征：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。07-07护理评价：患者未发生并发症。,出 院 指 导,1、饮食调节：饮食应少量多餐、富含营养素、易消化，忌食生、冷、硬、油煎、酸、辣、浓茶等刺激性及易胀气食物，戒烟、酒。2、定期复查：术后化疗、放疗期间定期门诊随访，检查肝功能、血常规等，注意预防感染。术后初期每3个月复查一次，以后每半年复查一次，至少复查5年。若有腹部不适、胀满、肝区肿胀、锁骨上淋巴结肿大等表现时，应随时复查。3、保持良好的心理状态，适当活动。,
