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1、1,第二十四章 利尿药及脱水药,2,第一节 利尿药作用的生理学基础,3,利尿药是作用于肾脏,增加电解质及水排泄,使尿量增多的药物。主要用于治疗水肿和非水肿性疾病（高血压、尿崩症、高钙血症）的治疗。,4,一、尿液的形成及利尿药的作用基础,（一）肾小球的滤过-原尿形成,180升,正 常 成 人每日原尿量,（二）肾小管的重吸收-产生终尿 正常成人每日：1-2L,5,二、利尿药分类1碳酸酐酶抑制药 主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本类代表药为乙酰唑胺。2袢利尿药 又称为高效利尿药或Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强，代表药为呋塞米。,CA,近曲
2、小管,皮质,髓质,降 支,髓 袢,升 支 粗 段,CA,远曲小管,集合管,乙酰唑胺,依他尼酸呋塞米,噻嗪类,螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶,髄质高渗,肾小管的重吸收与药 物 作 用 部 位,8,低效利尿药,留K+利尿药,排K+利尿药,9,第二节 常见利尿药,10,(一)高效利尿药,呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿）,11,【体内过程】口服迅速,生物利用度为5070%,2030min起效,2h达高峰,维持6-8h。静脉注射510min起效。30min达高峰,维持23h,半衰期约为1.5h。,12,【药理作用】1 利尿作用(1)利尿特点:作用强大、迅速、短暂。尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+
3、，HCO3-排泄也增加。,13,（2）利尿机制:与髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向转运体可逆性结合,使原尿中Na+、Cl-重吸收减少。2 扩张血管 扩张肾血管血管,增加肾血流量；扩张小静脉，减轻肺水肿。扩血管作用与促进前列腺素合成有关。,14,【临床应用】,1.急性肺水肿及脑水肿 静脉注射呋塞米等袢利尿药可对此发挥良好效果。它们能使血容量及细胞外液明显减少，进而降低回心血量，减少左室充盈压及降低肺楔压。还可通过舒张血管、增加静脉容量、降低左室舒张末压而消除肺水肿。由于利尿，使血液浓缩，血浆渗透压升高，也有利于消除脑水肿。2.其它严重水肿 可治疗心、肝、肾性水肿等各类水肿，主要用于其它利尿
4、药无效的严重水肿病人。,15,3.急、慢性肾功能衰竭 袢利尿药可预防急性肾功能衰竭和治疗急性肾衰早期的少尿，能增加尿量及尿流速度，防止肾小管萎缩、坏死及急性肾衰时的无尿。大剂量呋塞米还可治疗慢性肾功能衰竭，用药后可使尿量明显增加。当肾小球滤过率降至2ml/min时，或当其他利尿药无效时，仍可有效。4.高钙血症 袢利尿药可抑制髓袢升枝粗段对钙的重吸收，增加钙排出而降低血钙。,16,5.加速某些毒物的排泄 当某些药物或毒物急性中毒时，可选用袢利尿药利尿，同进配合输液，使尿量增加，可加速毒物排出，但这一作用仅对以原型自尿排出的药物或毒物有效。,17,【不良反应】1水与电解质紊乱 常为过度利尿所引起，
5、表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。低血钾症的症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。长期应用还可引起低血镁，如不纠正低血Mg2+，即使补充K+也不易纠正低血钾。,18,2耳毒性 表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，呈剂量依赖性。可能与耳蜗毛细胞受损伤和内耳淋巴电解质成分改变有关。布美他尼的耳毒性最小，为呋塞米的1/6，对听力有缺陷及急性肾衰者宜选用布美他尼。,19,3高尿酸血症 主要由利尿后血容量降低、细胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的重吸收增加所致。另一原因是利尿药和尿酸经有机酸分泌途径排出时相互竞争，长期用药时
6、多数病人可出现高尿酸血症，但临床痛风的发生率较低。4其它 可引起高血糖（但很少促成糖尿病）；升高LDH胆固醇和甘油三酯、降低HDL胆固醇；可引起恶心、呕吐、上腹部不适，长期使用可致胃及十二指肠溃疡；极少数病例可发生胰腺炎、中性粒细胞减少、血小板减少性紫癜、皮症、多形性红斑、肝功能障碍而出现黄疸。,20,(二)中效利尿药 噻嗪类及类噻嗪类 氢氯噻嗪 吲达帕胺,21,【药理作用】1.利尿作用 噻嗪类药物作用于远曲小管近端抑制NaCl的重吸收，此段排Na+量达原尿Na+的10%15%，尿中除含较多的Cl-及Na+外，K+排出较多，长期服用可致低血钾。此外可增加Mg2+的排泄，减少Ca2+和尿酸的排泄
7、。本类药物对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。,22,2.抗利尿作用 噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，其作用机制不明。3降压作用 噻嗪类药物是常见的抗高血压药物，用药早期通过利尿、血容量减少而降压，长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用。,23,【临床应用】1.水肿 可用于各种原因引起的水肿。对于轻、中度心源性水肿疗效较好，是慢性心力衰竭的主要药物之一。2.高血压 本类药物是治疗高血压的常见药物之一，多和其它降压药合用。3.其它 可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症，也可用于高尿钙伴有肾结石者。,24,【不良反应】1 电解质紊乱：低血K+，血Mg2
8、+，低血Na+;2 高尿酸血症：原因同高效利尿药 3 代谢障碍 高血糖症:糖尿病人慎用。高脂血症:高血脂症者慎用。4 变态反应,25,(三)低效利尿药（弱,慢,久）螺内酯（安体舒通）,螺内酯,醛固酮,26,利尿机制：竞争远曲小管远段和集合管醛固酮受体,拮抗醛固酮的作用，表现出排钠保钾的作用。,27,用途：螺内酯的利尿作用弱，起效缓慢而持久。其利尿作用与体内醛固酮的浓度有关，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，对切除肾上腺的动物则无利尿作用。治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿 对肝硬化、充血性心力衰竭水肿患者较为有效，常与其他利尿药合用。,28,不良反应：其不良反应较轻，少数患者可引起头痛、困倦与精
9、神紊乱等。久用可引起高血钾。还有性激素样副作用，可引起男子乳房女性化和性功能障碍，致妇女多毛症等。此外，可见恶心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠道反应，以及粒细胞缺乏症。,29,氨苯喋啶,30,1、利尿机制：直接作用远曲小管和集合管,抑制K+-Na+交换。2、排钠、保钾、利尿。3、应用：与中效、强效利尿药合用用于顽固性水肿。4、禁用于高血钾。,31,(四)脱水药（渗透性利尿药）,易经肾小球滤过；不易被肾小管重吸收；在体内不被代谢；对机体无明显毒性反应和变态反应；不易从血管透入组织液中。根据上述特性，这类药物在大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水及利尿作用。,32,二、临床应用 1、脑水肿,青光眼。2、预防和治疗急性肾功衰竭。三、不良反应 1、静脉注射过快,出现眩晕,头痛,视力模糊。2、心功不全,活动性颅内出血者禁用。,33,费利克斯霍夫曼,34,
