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1、血液灌流在中毒危重症中的应用,急性中毒：是指毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，使机体受损并发生器官功能障碍。,2008年4 月29日卫生部发布了第三次全国死因调查结果，显示在我国城市和农村，损伤与中毒是继恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，两者的病死率占总病死率的10.7%。,陆一鸣，周伟君.建设中毒控制中心，提高我国的中毒治疗和预防水平J.中华急诊医学杂志,2011,20(11):1128-1130,急性中毒是急诊医学主要核心理论与核心技术之一，在急诊医学学术与临床所处地位具有其独性、不可代替性。,急性中毒诊疗理论,急性中毒诊疗实践,急诊医师始终
2、是站在急性中毒诊疗的最前沿,姚冬奇，田英平.2013急诊医学回顾与展望：急性中毒J.中国急救医学,2014,34(1):14-17,中毒的社会性特点,突发性,群体性,多元化,隐匿性,发生毫无预警毒物作用迅速,危及范围大带来社会不稳定因素,多种化学品混合作用药物、有毒动植物、中药中毒,病因不能马上确定事态的扩大不能很快控制,急性中毒治疗原则,立即停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出特殊解毒药物的应用对症治疗,传统内科治疗优点,简单、经济,对某些患者疗效明显,特效解毒剂,简单、经济,内科药物治疗,传统内科治疗不足,绝大多数的毒物没有特效解毒剂现场、转运过程中无法积极有效治疗诊断明
3、确前，无法针对性用药未知或多种毒物混和中毒，治疗难度大单纯药物治疗有时疗效不佳，见效慢,中毒领域常用的血液净化模式,血液透析（HD）血液滤过（HF）血浆置换（PE）连续性血液净化（CBP/CRRT）,血液灌流/血液吸附（HP/HA）,CRRT,血浆分离吸附 or 血浆置换,全血灌流,中毒领域常用的血液净化模式,清除范围水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500-1200D）的药物或毒物。临床应用甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症）；尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。,血液透析（HD）,血液滤过（HD）,清除范围一般分子量为小于30
4、KD-50KD的中小分子毒素。临床应用较少,中毒领域常用的血液净化模式,适应症原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用。清除范围主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。,血液透析（HD）,适应症：药物、毒物中毒 清除范围血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的内源性或外源性毒物药物清除率好。,血浆置换（PE）,血液灌流（HP）,1）基本血液净化治疗：血液灌流 灌流器选择：首选：HA230 或者 HA-330 一次灌流的时间：2-3小时,2）血浆置换或/和血浆分离吸附 出现以下情况要施行该项治疗：a.溶血；b.肝功明显
5、损害；c.横纹肌溶解,3）CRRT或CRRT联合其他血液净化方式：出现以下情况要施行该项治疗：a.明显循环功能障碍 b.肾功和/或轻度肝功损害 c.明显酸碱电解质平衡紊乱,4）透析：生命体征平稳，仅存肾功能损害,大 血脂（LDL、HDL）分 蛋白 免疫球蛋白（IgG.M.A）子 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎症介质中 化学中毒分 胆红素、代谢产物子 维生素 尿素氮、肌 酐小 糖 水分 电解质(Na、K、Ca、Cl)子,血透,血滤,灌流,双重过滤,吸附疗法,各种血液净化技术清除的物质范围,HA树脂血液灌流器的吸附剂是经独特工艺处理的中性大孔吸附树脂，其吸附能力主要取决于三维网状结构的分
6、子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间的范德华力及亲脂疏水特性，能相对特异地吸附分子结构中含亲脂疏水基团（如带苯环或环状结构）的目标物质。,HA树脂血液灌流器,吸附原理,树脂内部,灌流器内血液,HA树脂吸附示意图,红细胞,小分子毒素,中分子毒素,大分子毒素,HA树脂的特点,机械强度高，无脱微粒,吸附具有相对特异性,吸附容量大,血液相容性好,安全,副作用少,作用强,较高选择,安全有效,血液灌流应用理论基础,能有效地清除脂溶性有毒物质。适用于中、大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。,绝大部分毒物进入体内，同蛋白或酶类结合而发挥其毒性作用，不管毒物
7、本身是否水溶性，其结合物多为脂溶性且分子量很大。所以对于绝大多数毒物来说，树脂血液吸附效果很好。,治疗,血液灌流在急性中毒的应用,HA树脂吸附应用实例,有机磷农药中毒,杀鼠剂中毒,除草剂中毒,蜂毒,鱼胆中毒,Text,生物毒,工业性毒物中毒,毒品及体外循环戒毒疗法,急性重症有机磷中毒,特性：大多数难溶于水，易溶于有机溶剂。分子量：584.6（MMS）毒理机制：有机磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活性,剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷高毒类：甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏、氧乐果、马拉氧磷中毒类：乐果、敌百虫、久效磷低毒类：马拉硫磷、辛硫磷等,对口服有机磷农药中
8、毒患者，无论多么充分地洗胃也不能彻底清除毒物，而且部分毒物已从胃下行到肠道被吸收，因此，对服毒量大，中毒症状严重的患者，最好尽早使用血液灌流（HA树脂灌流器）抢救，这样才能使治愈率提高。,HA树脂灌流对阿托品也有轻微吸附作用，临床中对有机磷农药中毒又合并重症阿托品化的患者，使用树脂灌流治疗是最理想的。,杜宇,牟奕,赵立强.血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响J.中国中西医结合急救杂志,2013,20(5):289-292邱建清,胡蓬勃,张金英,血液灌流联合血浆置换治疗急性重度有机磷农药中毒的疗效观察J.临床荟萃,2012,27(1):65-66,急性重症有机磷中毒,四川大学
9、华西第四医院试验结论：早期反复多次HP结合常规治疗可提高重度AOPP患者的临床疗效，降低病死率。,阿托品总用量、氯解磷定总用量、入院48h APACHE评分，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P0.05,杜宇,牟奕,赵立强.血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响J.中国中西医结合急救杂志,2013,20(5):289-292.,急性重症有机磷中毒,四川大学华西第四医院试验结论：ChE活性恢复时间、恢复清醒时间、住院时间、机械通气时间，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P0.05；HP2组与HP1组比
10、较更少，差异明显，P0.05,杜宇,牟奕,赵立强.血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响J.中国中西医结合急救杂志,2013,20(5):289-292.,急性重症有机磷中毒,四川大学华西第四医院试验结论：并发中间综合征（IMS）、反跳现象、心律失常、多器官功能障碍综合征(MODS)的发生率和病死率，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P0.05,杜宇,牟奕,赵立强.血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响J.中国中西医结合急救杂志,2013,20(5):289-292.,百草枯中毒的血液净化治疗,
11、易溶于水，酸性中性溶液中稳定，可被碱水解相对分子量257.2，以阳离子形式存在，常用剂型为20%水溶液毒性作用主要表现为组织细胞的氧化性损害，肺损伤最为突出，晚期可表现为肺间质纤维化无特效解毒剂！,商品名：克无踪化学名：1,1-二甲基-4，4-连吡啶盐C12H14Cl2N2Cl2,百草枯对人畜具有较强的毒性，可导致人体多器官功能衰竭因无特效解毒药及救治方法，死亡率极高，5090%1-2，故探讨其救治方法具有重要的临床意义,2Jones GM,Vale JA(2000)Mechanisms of toxicity,clinical features,and management of diqua
12、t poisoning:a review.J Toxicol Clin Toxicol 38:123128.,1Cilhw,KangMS,YangJO,et al.Association between plasma paraquat level and outcome of paraquate poisoning 375 paraquat poisoning patientsJ.Clin Toxicol,2008,46(6):515-518.,立即洗胃清水、肥皂水或1%2%碳酸氢钠溶液，5L吸附剂灌胃15%漂白土溶液（成人1000mL，儿童15mL/kg）活性炭（成人100g，儿童2g/kg
13、）导泻:20%甘露醇250mL，硫酸镁60g等,后续吸附及导泻治疗后续口服漂白土中药导泻（大黄、芒硝、甘草）,糖皮质激素联合环磷酰胺原则：早期、适量、适当疗程参考方案：甲泼尼龙15mg/(kgd)环磷酰胺1015mg/(kgd)酌情调整疗程抗氧化剂其他药物,疼痛症状明显者镇痛限制氧疗给氧指征：PaO240mmHg或ARDS机械通气：为肺移植前患者延长生命消化道烧伤严重禁食者，营养支持防治感染：使用肾毒性小的抗生素,血液净化方法：HP或HP+HD时机：尽早，中毒24h开始进行疗程：反复补液利尿适当补液联合速尿静脉注射维持尿量12mL/(kgh),1.阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻）,专家共识-治
14、疗原则,后续吸附及导泻治疗,2.促进毒物排出,3.药物防治肺损伤,4.支持对症处理,病情监测（并发症、每日评估脏器功能、评估肺部影像）,疗效评估,调整方案,专家共识-血液净化方式（HP、HD）,血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循环中毒物的常用方法理论上，百草枯属水溶性、小分子物质，更适合于行HD，但由于百草枯自身肾脏清除率(170 mL/min)远大于HD的毒物清除作用，建议HD只用于合并肾功能损伤的百草枯中毒患者。HP，其清除百草枯的作用已基本达成共识，推荐口服百草枯中毒后应尽快行HP，24 h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据
15、血液百草枯浓度决定是否再行HP或HD。由于血浆置换（PE）只对血浆蛋白结合率大于80、分布容积小于0.2 L/kg的毒物有清除作用，而百草枯在血浆中几乎呈游离状态，不建议将血浆置换应用于血中百草枯清除,而CVVH的作用尚需更多的临床资料加以验证,专家临床治疗文献报道-1,四川大学华西医院肾内科，Shi Yunying等的临床试验发现：当患者血浆百草枯浓度高时，血液灌流（HA230）能有效地清除患者血浆中的毒素；反复的血液灌流治疗能有效地抑制反跳现象,Shi Yunying,Bai Yangjuan,Zou Yuangao,et al.The value of plasma paraquat c
16、oncentration in predicting therapeutic effects of haemoperfusion in patients with acute paraquat poisoningJ.PLoS ONE,2012,7(7):e40911.（血浆中百草枯浓度在预测血液灌流治疗急性百草枯中毒患者的疗效中的应用价值）,随着血液灌流治疗的进行，患者血浆中百草枯浓度逐渐降低1小时后，平均清除率（R1）为37.0621.81%；2小时后，平均清除率（R2）为45.9923.13%。,专家临床治疗经验报道-2,中国医科大学附属第一医院，刘晓伟等的临床试验发现：早期反复HP可以延
17、迟急性百草枯中毒后脏器损伤并减轻损伤程度，为进一步采取治疗措施赢得时间。,组间患者病死率比较具有统计学意义，P0.05,HP治疗早期反复多次，服毒24h内接受HP治疗2次,刘晓伟,刘盛业,刘志.早期血液灌流救治急性百草枯中毒患者临床疗效分析J.中华急诊医学杂志,2012,21(11).,专家临床治疗经验报道-3,西安交通大学医学院第一附属医院中心ICU，郭利涛等的临床试验发现：用“3-2-1-1”血液灌流方案联合甲泼尼龙综合治疗对急性百草枯中毒有较好效果，患者口服的剂量及中毒后就诊时间是影响预后的重要因素,A组：常规治疗组；B组：常规治疗+HP组；C组：常规治疗+HP+环磷酰胺治疗组。与A组比
18、较，aP0.05，bP0.01,“3-2-1-1”灌流方案：第1d连续行3次HP；第2d连续行2次HP；第3d、4d各行1次HP；前后共计行7次HP(使用珠海健帆HA330型灌流器),郭利涛,王雪,刘昱,等.急性百草枯中毒的血液灌流联合甲泼尼龙的治疗J.中华劳动卫生职业病杂志,2011,29(2):136-137.,通过循证医学方法，对1990年至2008年合乎标准的“百草枯+血液灌流/血液透析”相关文献进行Meta分析，显示常规治疗加用血液灌流（HP）治疗百草枯中毒有效，能降低死亡率。,百草枯+HP/HD的Meta分析,加用血液灌流治疗百草枯中毒有效，能降低死亡率,血液灌流治疗百草枯中毒的M
19、eta分析中国工业医学杂志,2009,22(3):231-233.,急性百草枯中毒诊治专家共识（2013）的抢救方式以及专家们的临床治疗方法基本一致，吻合度非常高，而且疗效确切，令人满意。临床的经验证实这不是巧合，而是正确有效抢救百草枯中毒的基本原则！,阻止毒物吸收,促进毒物排出,减轻毒物对器官损伤,综合对症治疗,HP（HP+HD）尽早、反复和疗程化,血液净化推荐治疗方案,百草枯中毒,伴肾功能损害,出现MODS,HP+CVVH,早期反复、疗程化方案：4-3-2-1-1-1或3-2-1-1等,HP+HD,在尽早催吐阻断毒物吸收和促进毒素排除等综合治疗基础上，进行血液净化治疗（HP为主），治疗频率
20、根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定，并同时联合抗氧化、免疫抑制、激素等药物治疗。,小结,分析小结,HP清除百草枯的作用已基本达成共识急性百草枯中毒诊治专家共识（2013）HP能有效地清除患者血浆中的毒素,疗程化、尽早（24h内为佳）反复HP能抑制反跳、提高抢救成功率，保护重要器官疗程化多次HP联合药物治疗（激素、免疫抑制剂等）效果更好,患者口服的剂量及中毒后就诊时间是影响预后的重要因素。服用量少且尽早催吐洗胃、多次HP的患者近期、远期预后均较好服用量多的患者，不应放弃，仍需积极治疗，尽早综合治疗基础上多次HP，仍有成功抢救的希望。,血液灌流的临床应用,生物毒素中毒 HD+HP治疗效果较好。血液灌流可吸附内源性、外源性毒物及代谢产物，在 减少毒素对肝和肾小管的损害的同时达到戒毒目的。工业性毒物中毒 应用金属络合剂+血液灌流治疗与单纯应用金属络合剂治疗相比，可以明显加速体内毒物的驱除，改善急性金属中毒患者的肝肾功能，缩短患者的平均住院时间。,感谢聆听,
