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1、血液灌流在急性中毒中 的应用及护理 肾病内分泌科 张秀荣,提纲定义与概述血液灌流与血液透析的区别血液灌流在急性中毒中的应用血液灌流过程中的观察及护理,血液净化的概述,血液净化是把患者血液引出体外，并通过一种血液净化装置，除去其中的毒素，达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即称为血液净化。目前，血液净化技术已成为同药物治疗、手术治疗、物理治疗相并列的独立治疗技术，被临床广泛应用，在疾病的综合治疗中发挥独特的作用。血液净化基础治疗方式主要包括：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液吸附或血液灌流、血浆置换、免疫吸附等，其中血液透析及血液灌流是临床中最常见的用于治疗急性中毒的血液净化技术。,血灌与
2、血透的区别,可被血液灌流清除的药物或毒物,病例1：江从军 男 42岁，诊断是急性砷化氢中毒，患者因在工地进食茶水后出现腹痛腹胀，同伴与其一同在工地进食茶水后也出现同样中毒症状。来时神志清楚，全身皮肤巩膜中度黄染，医嘱给予0.9%NS100ml加地米10mg等药物静滴并同时予以血液灌流治疗。血液灌流治疗6次后，患者中毒症状明显好转，复查后各项指标均正常后康复出院，36个月随访,病例2:付玉琼 女 39岁，诊断是急性百草枯中毒，患者因自服百草枯液（量不详据病人诉约15ml）四小时入科，来时神志清楚皮肤及巩膜无黄染，咽喉部可见溃疡脓点，医嘱立即给予15%白陶土1000ml分次灌胃，20%甘露醇250
3、ml导泻并同时予以血液灌流治疗。血液灌流分别4次治疗后，患者中毒症状减轻，复查各项指标正常后康复出院，36个月随访。,适合血液灌流的疾病：（1）急性药物或毒物中毒：对分子结构上总体或大部分表现为亲脂性或有较多芳香环，较长的烷基碳链分子的药物或毒物，其脂溶性高，易与蛋白结合，也特别适合采用血液灌流进行治疗。（2）尿毒症：能清除肌酐，尿酸等中分子物质以及氨基酸，激素等，但不能清除尿素氮，水及电解质，因此需要与血液透析联合使用。（3）肝病：在肝病临床中主要用于肝性脑病，重型肝炎炎性反应综合征及胆红素等物质清除的辅助治疗。,（4）急性感染和炎性反应：能清除内毒性肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、白细胞介素
4、-6等炎性细胞因子，可以用来治疗革兰氏阴性杆菌败血症。（5）肿瘤化疗中的应用：主要是有利于减少化疗药物的肾毒性。（6）其它：如精神分裂症、铝过多症、银屑病、系统性红斑狼疮、高脂血症、甲状腺功能危象等都有一定的效果。,不适宜血液灌流的治疗：（1）作用迅速的药物如氯化物（2）药物代谢率超过血液灌流清除率（3）能被血液透析清除且同时产生酸中毒的药物，如水杨酸、非那西丁、咖啡因（4）没有严重毒性的药物,三 血液灌流的方法,1 建立动静脉通道并肝素化 2 血液灌流装置（由灌流器、管路、血液管 路组成）3 将患者的动静脉分别与血液灌流装置的动静脉管道相连接，利用血泵保持血流速度以200ml/min左右循环
5、后输回体内，每日12次，每次2小时,四 血液灌流治疗的时机选择,最佳时机：一般药物或毒物中毒在68小时内，原则是只要有血液灌流的指征就应尽早进行，治疗越早效果越好。但有时中毒事件并不一定对血液灌流的效果起决定作用。如毒鼠强中毒一周后频繁抽搐就诊的患者，经3次血液灌流治疗后可康复。,五 血灌救治中毒病人的注意事项,1.有特异的解毒药一定要使用，血液灌流在清除毒物的同时，也能清除抢救用药，所以需要注意抢救用药剂量的补充；剂量应适当加大或改变给药途径。2.需要间隔一定时间12-24h、反复几次进行血液净化疗法3.单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不令人满意。应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，
6、灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。,4.血液灌流2h后灌流器以趋于饱和，不能因为时间的增加而使疗效提高。可根据病人的血药浓度的改变来确定是否需要更换灌流器继续做血液灌流。5.脂溶性高的药物或毒物进入体内后，主要分布在脂肪组织，所以血液灌流治疗患者清醒好转后，有可能由于脂肪中药物的释放进入血液循环，使症状再次加重并陷入昏迷，所以像巴比妥类脂溶性高的药物中毒者，应密切观察病情，定时监测血浓度，必要时连续灌流治疗23次。,六 血灌过程中的观察,1.患者：观察患者的神志面色、生命体征尿量灌流开始时由于血液流入体外循环，若心血管功能代偿不佳，血溶量不足或中毒较重使外周血管扩张，引起血压下降因此，
7、应补足血溶量或用升压药维持血压正常后再进行灌流。2.血溶量不足或灌流器凝血：若血的颜色变厚黑，树脂灌流器内血液分布不均，颜色变暗提示有凝血可能；若灌流器动脉端血变浅变淡，提示有溶血可能，可用渔精蛋白对抗；若血溶量不足，管路中有一小枕，小枕变扁即提示，可先减慢灌流速度，调整穿刺部位，观察血压是否正常。,3 空气或树脂粒栓塞：检查管道的各连接部位是否连接紧密，预冲管道过程中树脂是否完全吸湿膨胀。4 穿刺部位：有无血肿、渗血、固定是否妥当，烦躁病人要防止管路吸贴血管壁、脱落、扭曲，如果发生管路抖动应立即调整穿刺部位，以保证血流通畅。,5 肢端颜色及皮温：适当调高室温，加盖被保暖，保持血液温度在37度
8、。,6 凝血时间：定时监测血电解质及出、凝血时间，注意有否电解质紊乱及出、凝血时间延长。,7 保持呼吸道通畅：患者平卧头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，防止窒息死亡，保证氧气供给，氧流量46L/min。,8 出血的观察：血灌过程中对血管的吸附作用和使用抗凝剂均可导致不同程度的出血现象，要密切观察患者鼻腔及皮肤黏膜有无出血，注意呕吐物及排泄物的颜色和量。治疗结束后穿刺部位用无菌纱布加压包扎，24h禁止肌注。,9 灌流综合征：血液灌流3060min后，个别患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难及血压下降等症状，遵医嘱予以地塞米松510mg后症状可缓解。,操作制度：严格操作规程及消毒隔离制度加强
9、血液灌流 管道系统接头管理，防止滑脱，在治疗过程中严格执行无菌技术操作原则，防止交叉感染，以保证病人的灌流效果。,七 灌流后的护理,1 定时监测血小板及出凝血时间：灌流中使用肝素剂量较大和血液有形成份与灌流装置粘连或沉积，患者血小板值均有所降低，出血倾向仍存在。注意穿刺部位局部压迫止血，并观察渗血、肿胀等出血现象。一旦发现出血应立即进行止血处理。做血液灌流治疗后24小时内尽量避免进行创伤性的操作。,3 心理护理:急性中毒患者多为生活和学习压力大，情感受挫采取极端行为而自服毒物中毒，患者入院后应 针对其自杀原因，心理特征进行心理疏导，取得 家属支持，减轻患者心灵上的创伤，使其积极主 动配合治疗。
10、,2 防止并发症：部分患者灌流后意识尚未完全恢复，仍需按昏迷病人护理常规进行护理，注意观察对外界刺激的反应，做好基础护理。,小 结,急重症中毒应强调争取时间，对抢救各类中毒患者经积极治疗，于服毒后68h内进行血液灌流是抢救急重症药物、毒物中毒成功的关键。血液灌流只能清除毒物本身而不能纠正毒物引起的病理、生理改变，必须在综合治疗的基础上争取早期施行血液灌流，这样可缩短昏迷时间，清除率较高，减少并发症，提高治愈率，降低死亡率。,加强血液灌流的前、中、后护理，严密观察病情，严格执行各项操作规程，防止并发症发生等护理措施是抢救急重症中毒病人成功的重要保证。随着血液灌流技术的发展，血液灌流从09年在我科开展至今，及时、有效、高效的挽救了病人的生命，为保存病人生命、提高生命质量奠定了坚实的基础，为急诊抢救病人开拓了一片新天地！,谢 谢,
