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1、,病例讨论颅内压监测在重型颅脑损伤治疗中的应用体会,病史情况：,患者某某，男性，43岁，因“头部外伤后昏迷3小时”入院。伤后即刻出现意识障碍。来院时呈昏迷状，潮式呼吸，口唇发绀，很快出现自主呼吸停止，急诊抢救室予气管插管，呼吸机辅助呼吸。T 38.0,P 143次/分，BP223/105mmHg,深昏迷，GCS3-4，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，直接、间接对光反射消失。眼球固定，左侧外耳道有活动性溢血。颈抵抗，四肢无自主活动，双侧巴氏征阳性。,影像学评估：,诊断：,1.特重型闭合性颅脑损伤 1.1左枕、桥脑小脑角硬膜下血肿（冲击部位）1.2左枕骨骨折向中前颅底延伸1.3双侧额叶脑挫裂伤（对
2、冲部位）1.4原发性脑干伤（中脑平面）1.5创伤性蛛网膜下腔出血1.6梗阻性脑积水（梗阻平面在IV脑室水平）1.7创伤性脑室出血,治疗的策略,病人病情危重，我们该怎么办：1.是否手术？2.怎么开？3.先开哪个部位？需要神经外科医生在短时间内做出正确的判断。,是否手术,中国颅脑创伤外科手术指南推荐：GCS评分 8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。但此时CT扫描有占位效应（四脑室的变形、移位、闭塞；基底池受压消失；梗阻性脑积水），有小脑扁桃体疝形成。应该立刻进行外科手术治疗。,1.幕上颅压明显增高，梗阻性脑积水，基底池受压消失。2.幕下血肿占位明显，第IV脑室受压消失，小脑扁桃体
3、疝形成。*“致危重者予以先处理”原则，决定优先行后颅窝血肿清除及减压。,能按计划执行吗？,PLT72 109/LD-DT537.60mg/L FIB:0.99g/LPT:17.2sDIC评分 5分为“显著”的弥散性血管内凝血。有手术相对禁忌症，原则上应先纠正凝血功能障碍，但脑疝已经形成，仍需立即手术。但患者能同时耐受幕下及幕上的手术吗？血肿清除？脑挫裂伤灶清除？去大骨瓣减压？同时还提示进展性出血（PHI）发生的风险高，总体预后差。,国际血栓与止血委员会DIC标准International Society of Thrombosis and Haemostasis(ISTH)PLT(103/L)
4、point 0:100 point 1:=50 but 1 but 5FIB(g/L)point 0:1.0 point 1:3.0 but 6.0Diagnosis of overt DIC if=5 points,compatible with overt DIC if5 points,suggestive(but not confirmative)for non-overt DIC,治疗过程,1.术前VitK1，新鲜冰冻血浆的使用，申请血小板、冷沉淀。2.全麻下行左枕、桥脑小脑角硬膜下血肿清除术，常规清除血肿，减张缝合硬膜，弃去骨瓣，缝合切口。,3.实行右侧额角穿刺置入脑室颅内压监测导管
5、。4.连接强生Codman颅内压监护仪，测得初始的颅内压为53mmHg,放出1ml后，颅内压下降13mmHg,缓慢放出4ml后，颅内压下降至12mmHg，此时经有创动脉导管测得平均动脉压为80mmHg，间接计算测得脑灌注压为68mmHg。5.目的达到！？还需要再开吗？,术后复查,6.术后患者返回NICU，依靠颅内压监护仪对颅内压的动态监测，指导一系列的综合性治疗。7.术后患者ICP波动于12-28mmHg之间。8.同时我们在患者术后麻醉复苏时、中枢性高热时以及吸痰时均可观察到有ICP的波动。,9.综合性治疗包括高渗性治疗（注意电解质及BNP、血浆渗透压的监测）。体温的控制（冰毯、冬眠药物）呼吸
6、机的使用，避免高碳酸血症、低氧血症的出现。应激性高血糖的处理。血性脑脊液的外引流、脑血管痉挛的解除。早期肠内营养及免疫营养的应用。扩容及神经营养药物等,预后：,通过综合性治疗保持ICP维持于15mmHg左右，CPP波动于60-70之间。病人病情危重，治疗费用高，预后差，术后第3天家属协商后放弃治疗。很遗憾！,心得与体会：,颅内压是指颅腔内容物对产生的颅壁的压力，以脑脊液压力为代表。颅内压增高特别是难以控制的颅内高压是导致重型颅脑损伤患者死残的主要原因。ICP监护可以在由于颅内压增高引起的继发性脑创伤出现之前检测到颅内压力的变化，故其对重型颅脑损伤的治疗机管理有最积极的影响。,心得与体会：,颅内
7、压监测指征：1、重型颅脑外伤（GCS=38分）、头部CT扫描异常（血肿、脑挫裂伤、脑水肿、基底池受压、脑室系统变窄等）；2、头部CT正常时若患者年龄40岁、收缩压90 mmHg、单侧或双侧锥体束征阳性时也应考虑行颅压监测。3、轻型、中型脑外伤（GCS=915分）时，不应常规使用颅压监测，但对某些CT显示有占位性损伤的清醒患者也可考虑进行颅压监测,心得与体会：,脑室内ICP监测被称为ICP监测的“金标准”。还可以脑室外引流。脑室内给药。有一定的缺点。总体来说“瑕不掩瑜”。,心得与体会：,ICP升高的常见原因：1.体位（头位、颈部扭曲）2.躁动、护理操作3.内环境失衡（电解质紊乱、高碳酸血症）4.高热5.颅内出血、脑水肿加重。,心得与体会：,控制ICP的阶梯式疗法。意图以创伤性小的干预措施，达到理想的ICP控制。强生 Codman 颅内压监护压提供的准确可信度高监测数据，使得这一疗法成为现实。,心得与体会：,ICP的监测可以严密监测ICP，间接计算出CPP。并可根据其结果有效干预ICP增高。维持恰当的CPP。是治疗重型颅脑损伤最为重要的环节。,
