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1、昏迷病人的急诊救治,秭归县人民医院急诊科洪 凡,前 言,提高昏迷病人的院前初步诊断正确率及抢救的成功率，是对急诊医务工作人员的基本要求。急诊医学包括3个环节，即院前、院内急救及ICU，其中院前急救是急诊医学首要的一环，亦是降低急诊病死率之关键。昏迷是临床常见的症状，其病情复杂，发展快，病情凶险，随时可能死亡，如何提高昏迷病人的抢救成功率是急诊科医生的重要技能之一。,昏迷的定义,昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。意识障碍的最严重阶段。意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，程度较轻者防御反射及生命体征可以存在，严重者消失。,昏迷指数,
2、一般常听到的昏迷指数指的就是格拉斯哥昏迷指数(Glasgow coma scale,简写成GCS)，是由Dr.Jennett于1974年于Glasgow这个地方提出的，起初是为了评估头部外伤病人的状态及预后而定的，之后则被广泛的运用於任何有意识变化的病患,昏迷指数 评估,最佳运动反应 分数听从命令6对疼痛刺激处“会用手拨除”5对疼痛有“上下肢收缩性运动”4对疼痛反射性上肢屈曲、下肢伸展性运动3对疼痛反射性上下肢皆为伸展性运动2对疼痛全无反应1发声反应有条理的谈话5谈话语无伦次，答非所问4只能说一些不适当的单字、词3只能发出无法分辨的声音2无发声反应1睁开眼睛自发性张开眼睛4听到声音刺激张开眼睛
3、3对疼痛刺激才张开眼睛2无张眼反应1,正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重，昏迷指数越低。轻度昏迷：1314分中度昏迷：912分重度昏迷：38分,昏迷分级,浅昏迷：仅对强烈痛觉刺激才能引起肢体作些简单的防御回避反应，眼睑多半开。对语言、声音、强光等刺激均无反应，无自发性语言，自发性动作也极少。脑干的生理反射如瞳孔对光反射、角膜、吞咽、咳嗽及眶上压痛等反射等均正常存在。血压、脉搏、呼吸等生命体征多无明显改变。中度昏迷：对强烈疼痛刺激的防御反应、角膜与瞳孔对光等反射均减弱，眼球无转动，大小便失禁或潴留，呼吸、脉搏、血压也有改变。深昏迷：对外界一切刺激包括强烈的痛觉刺激都无反应，各种深、浅反射
4、包括角膜、瞳孔对光等反射均消失，病理反射也多消失。瞳孔散大，大小便多失禁，偶有潴留，四肢肌肉松软张力低。血压可下降，脉搏细弱、呼吸不规律等不同程度的生命体征障碍,昏迷的病因,颅内病变：见于脑血管疾病、占位性病变、颅内感染、颅脑损伤及癫痛。急性重症感染：如败血症、中毒性菌痢、肺炎、伤寒等。内分泌、代谢性疾病；如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、糠尿病高渗性昏迷、甲状腺危象、低血糖等。心血管疾病：休克、阿-斯综合征。中毒：安眠药、酒精、有机磷、氢化物、一氧化碳、吗啡等中毒。水、电解质紊乱：稀释性低钠血症等。中暑、触电、高山病等。,昏迷的伴随症状,发热：重症感染、颅内感染。神经症状、体征
5、：脑血管疾病。呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类、有机磷中毒。瞳孔散大：阿托晶、酒精、氰化物中毒、癫痛。瞳孔缩小：吗啡、巴比妥类、有机磷中毒。心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞、吗啡中毒等,昏迷的诊断,在搜集相关病史、进行体格检查以及辅助检查的基础上进行诊断。,一、急诊昏迷病史的采集：,可疑颅脑病变者，应询问有无高血压、高血脂及脑动脉硬化病史，有无头痛、呕吐、抽搐及偏瘫、有无发热可疑中毒者，应询问居住环境，饮食情况，精神行为情绪有无异常，与有毒物接触及服毒史，有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、抽搐、呕吐物或呼气有无异味可疑全身性疾病者，应询问有无心脏病、肺部病变、肝、肾疾病、糖尿病等病史，观察有无浮肿
6、、呼吸困难、发绀，有无抽搐和震颤，有无发热、心跳呼吸节律有无改变，呼气有无异味等,二、辅助检查：,除了常规血、尿、便、心电图、胸片等检查外，对于昏迷患者还应根据病史和体格检查有选择地选取用辅助检查。昏迷伴有神系统定位体征者 应选择CT、脑电图、MRI等。昏迷伴有脑膜刺激征者 应选用腰穿及CSF检查、CT或MRI等。没有神经系统定位征者 考虑是全身疾病导致的昏迷应根据既往史有选择的进行检查如：有糖尿病病史者血糖及尿糖和酮体，慢性肾脏病史者查血肌酐、非蛋白氮含量、及电解质系列，肝脏病史查有无消化道出血、血氨浓度、血丙酮酸和乳酸等，肺脏病史者查血气分析，甲状腺功能亢进病史者查T3、T4、TSH等，肾
7、上腺皮质功能减退、肾上腺皮质出血、垂体前叶功能减退查内分泌功能检查。对于既往健康的没有神经系统定位体征的急性昏迷患者 在病史的提示下可进行血液内碳氧血红蛋白、胆碱酯酶活力、酒精浓度、血及尿巴比妥类酸测定、异烟肼、氯丙嗪、苯妥英钠等药物浓度的测定等。,三、诊步断骤：,1、昏迷发生的原因、诱因。2、确定昏迷前患者的状态。3、划定昏迷的原发疾病范围。4、排除功能性疾病。,昏迷状态的鉴别,假性昏迷：假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。它包括癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。,昏迷状态的鉴别,癔病性不反应状态：病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至开眼反应，拉
8、开其眼睑有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭;感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在;脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射;脑电图呈觉醒反应;暗示治疗可恢复常态。,昏迷状态的鉴别,木僵状态：开眼存在;可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应;夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答;脑干反射存在;脑电图正常。,昏迷状态的鉴别,闭锁综合征：开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流;第脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在;脑电图多数正常。,昏迷状态的鉴别,醒状昏迷
9、：醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植物状态。,昏迷状态的鉴别,去皮质状态：临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及外界环境毫不理解，对言语刺激无任何意识性反应，常伴有去皮质强直、大小便失禁。但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、吞咽动作、呼吸、循环功能正常，角膜反射、瞳孔对光反射不受影响。可伴有不自主哭叫，对疼痛刺激有痛苦
10、表情及逃避反应。,昏迷状态的鉴别,无动性缄默症：主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，无锥体束征。一般肢体并无瘫痪及感觉障碍，缄默、不动均由意识内容丧失所致。,昏迷状态的鉴别,植物状态：对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触;对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应;不能理解和表达语言;睡眠-觉醒周期存在;丘脑下部和脑干功能保存;大小便失禁;颅神经(瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽)和脊髓反射保存。,昏迷的治疗：,昏迷的治疗包括紧急处理、对症治疗、病因治疗。,一、紧急处理,急救原则：先救命后辨病。清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息。吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或气管插管行人工辅助通气。维持有效血液循环，纠正休克监测生命体征,二、对症治疗,降低颅内高压抗感染、控制过高体温纠正休克控制高血压处理伤口止抽搐,三、病因治疗：,尽快进行相关检查，如血尿常规、血糖、肝肾功能、血电解质、动脉血气分析、心肌酶、胆碱酯酶、确血尿淀粉酶、床边心电图等条件允许时还可进行CT、MRI、腰穿及CSF检测以便明诊 断。对于一旦病因明确后应立即进行病因治疗。,
