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1、昏迷的诊断及鉴别诊断,jztb2008丁香园战友,昏迷 昏迷是脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一种特殊的病理状态，临床表现为短暂性或持续性的意识活动丧失、觉醒状态丧失，以及躯体运动丧失。患者有突发昏迷和逐渐进入昏迷两种形式。病因 脑干上行网状结构激活系统功能障碍当脑干和丘脑发生出血、梗死、脱髓鞘病变或全身发生缺氧、中毒和代谢性疾患而影响到脑干上行网状结构激活系统的功能时，患者的觉醒状态丧失，可出现短暂或持久的昏迷。常见的病因有幕下肿瘤、,脑干、丘脑和小脑出血或梗死、幕上病变所致海马钩回疝继发性脑干受累、颅底动脉瘤破裂出血等。双侧大脑半球功能障碍 当各种病因所致大脑皮质神经元发生缺血、缺氧和坏死时
2、，意识活动丧失，觉醒状态丧失，患者进入昏迷。常见的病因有幕上炎症、占位性病变和代谢性脑病。造成昏迷最常见的病因依次为急性脑血管病、颅脑外伤、急性中毒、中枢神经系统感染和代谢性脑病。患者年龄、性别的不同，发生昏迷的病因亦有所不同，如儿童发生昏迷以中枢神经系统感染最多见；青壮年患者发生昏迷以颅脑外伤和急性中毒为常见病因；中老年患者发生昏迷以 急性脑血管病或代谢性脑病多见,昏迷后丧失睡眠觉醒周期。持续处于深度昏睡状态，强烈的疼痛刺激亦无法使患者睁眼和觉醒。依病情况严重程度分为浅昏迷（双侧大脑半球非特异投射系统功能受到抑制，但脑干功能相对保持完好），中度昏迷（病变累及脑干，使中脑和脑桥水平的反射功能受
3、到严重抑制），深昏迷（病变累及延髓的呼吸循环中枢）。随意运动丧失：早期表现为自主活动减少，其后在疼痛刺激下有肢体的逃避动作，随着意识障碍水平的加深，眼外肌、表情肌、及躯体随意肌活动全部中止，出现全身肌肉松弛，四肢软瘫，腱反射消失，生理反射和病理反射消失。,昏迷程度的判断和评价,1、睁眼动作：从不睁眼 疼痛刺激可睁眼 前庭刺激可睁眼 可自动睁眼,、言语反应无任何反应 对声音无反应 对言语无反应 言语混乱 言语正常,、运动反应无任何反应 过伸状态（去大脑）异常屈曲（去皮质）逃避屈曲 疼痛刺激反应 遵照指令运动,无昏迷者分；昏迷者分，得分越少昏迷程度越深。,格拉斯哥（）昏迷评分表,昏迷程度的判断和评
4、价,GlasgowPittsburgh昏迷评分表,1、睁眼运动：自动睁眼 4言语呼唤后出现 3疼痛刺激后出现 2疼痛刺激后无睁眼反应 1,2、言语反应：对答正常 5对答混乱 4不适当的用语 3言语理解障碍 2无言语反应 1,3、运动反应：按指令完成肢体活动 6肢体对疼痛有局部反应 5肢体有屈曲逃避反应 4肢体异常屈曲 3肢体伸直 2肢体无反应 1,4、瞳孔对光反应正常 5迟钝 4两侧反应不同 3大小不等 2对光无反应 1,昏迷程度的判断和评价,各项功能正常者35分；得分越少昏迷程度越深；预后不良。,6、抽搐无抽搐发作 5局部性抽搐 4阵发性全身抽搐 3持续性全身抽搐 2松驰状态 1,5、脑干反
5、应全部存在 5睫毛反射消失 4角膜反射消失 3眼前庭反射消失 2 上述反射均消失 1,7、自主呼吸正常存在 5周期性呼吸 4中枢性过度呼吸 3不规则或节律减慢 2无自主呼吸 1,是否急救处理,呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）血压、脉搏异常外伤,问 诊,陪伴者,体 检,一般体格检查神经系统检查,辅助检查,治 疗,病因治疗对症治疗,昏迷的诊断流程图,症状和体征1、一般体格检查：头颅、躯干及肢体是否有 外伤或血肿；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有颅底骨折；皮肤或粘膜有出血点或淤斑，提示有暴发性流行性脑膜炎、血液系统疾患或脓毒血症致DIC可能；皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病可能；颜面及口唇紫
6、绀提示急性缺氧或心肺疾病；口唇呈樱桃红考虑CO中毒；呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代谢性脑病可能。2、神经系统检查：1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm1.5mm,除外巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径,2mm3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑水平；如果直径4mm5mm，呈对光无反射的固定瞳孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。）眼球运动的变化
7、：双侧眼球向一侧注视，提示出现了凝视障碍，应同时检查肢体活动情况，如果双眼向偏瘫肢体的对侧注视，表明该侧大脑半球发生了大面积的梗死或出血，如果双眼向偏瘫侧肢体注视，表明对侧脑干发生梗死或出血，如果双眼球不同轴，一侧眼球偏向内侧或外方，提示发生了核间性眼肌麻痹，,有丘脑或脑干受损的病灶，如果眼球双侧或上下浮动，提示脑干功能还相对保留，如果双眼球向上或向下注视不动，称动眼危象，病变多在中脑顶盖水平。）呼吸节律的变化：潮氏呼吸提示为大脑半球、下丘脑或脑干受损的广泛病变，使得呼吸节律仅依赖血中的化学调节。过度呼吸提示为中脑被盖部损害。长吸气式呼吸可见于桥脑上端损害和颅压增高。丛集式呼吸为桥脑下端损害，
8、共济失调式呼吸为延髓损害。）脑神经损害的定位体征：如果双侧眼底检查发现视乳头水肿，提示为颅内高压或占位性病变，眼底出血提示蛛网膜下腔出血的可能，如果双侧眼睑松弛，不能闭合，提示有双侧面神经周围瘫，病变已累及到,桥脑水平。）运动系统损害的定位体征：观察患者是否有肢体的自主活动，活动减少的一侧肢体或下肢外旋位提示有该侧肢体偏瘫，被动活动患者肢体，观察是否有肌张力的变化，能否维持功能姿势，肌张力低下和无法维持功能姿势的一侧肢体有偏瘫，疼痛刺激四肢，观察是否有逃避动作，判断患者肢体是否瘫痪以及严重程度。,几种类似昏迷的状态：1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；
9、瞳孔对光反射存在；神经系统无阳性体征。2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓解后有记忆。3、闭锁综合征：见于桥脑病变或基底动脉闭塞。患者除睁眼、闭眼、眼球垂直活动外，病变以下所有功能全部丧失，而意识不受影响。4、去皮质综合征：大脑皮质处于抑制状态，而脑干功能正常，出现皮质与脑干功能分离现象。,几种类似昏迷的状态：,、持续植物状态：1972年由Jennett首次提倡使用，特指各种病因所致的脑广泛损害，缺乏皮质神经功能而长期生存的一种特殊意识障碍。、脑死亡：脑组织因各种病因致严重的缺血和缺氧状态，自主呼吸停止小时以上，一切反射消失。全脑功能的不可逆
10、丧失。判断标准：）确诊为不可逆性脑器质性损害。）自主呼吸停止需呼吸器维持。）脑干反射消失。）急剧血压下降和持续性低血压。）实验室标准：呈电静息；阿托品试验心律不增加；脑血管造影颅内血管不显影；脑温比体温低；动脉、静脉血之间无氧差；鞘内注射放射性碘血清白蛋白（）放射活性在注射区完全停滞，示脑脊液循环停止。上述症状持续小时以上。,血常规：,重度贫血,无氧脑症（贫血所致）出血性休克,白细胞增多,急性感染脑出血,白细胞减少,病毒性脑炎病毒性脑膜炎伤寒,尿常规：,尿糖（+）,尿蛋白（+）,尿胆素强阳性,尿胆红素阳性,酮体（+）：糖尿病酮症酸中毒,酮体（）：糖尿病乳酸酸中毒高渗透压性非酮体性糖尿病昏迷脑出
11、血,高血压脑病、脑出血、子痫尿毒症合并的单纯肾及膀胱损害,肝性昏迷急性感染合并肝损害,肝性昏迷,高血糖,27.8mmol/L,酮体不上升，血浆高渗透压,22.2mmol/L,酮症酸中毒性糖尿病昏迷,16.7mmol/L,合并糖尿病脑出血肝功能障碍,注射胰岛素、服用糖尿病药物过量,重症肝损害，阿狄森病，胰细胞瘤,低血糖,血 糖,高度上升71.4mmol/L（100mg/L）以上：尿毒症昏迷,轻度上升35.7mmol/L（50mg/L）：,消化道出血休克感染低钠血症糖尿病性昏迷,BUN,阿狄森病西蒙病脑肿瘤脑外伤脑血管疾病ADH异常分泌综合征体液丧失（呕吐、腹泻）,脑肿瘤（视丘下部）脑血管疾病脑炎
12、脱水,低钠血症,高钠血症,血电解质,1.尿毒症（BUN60mmol/L2.糖尿病昏迷(BS250mmol/L3.缺O乳酸中毒PO2504.外因性毒素(BUN、BS、O2正常)1.肝性脑病2.心肺疾病3.中枢性过度换气4.G败血症1.肺部疾病2.使用镇静剂3.O2吸入或C O2麻醉4.Pickwickian综合征(肥胖)1.溃疡病2.原发性醛固酮增多症3.肾脏疾病,代谢性酸中毒PH7.45PCO245代谢性碱中毒PH7.4545 PCO2 55,PCO2,PCO2,血气检查,脑肿瘤、脑脓肿脑出血、蛛网膜下腔出血硬膜下血肿、硬膜外血肿脑膜炎、脑炎肺性脑病、高血压性脑病纯血性蛛网膜下腔出血轻度脑出血
13、、出血性脑炎上升糖尿病性昏迷下降化脓性能脑膜炎、结 核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、癌性脑膜炎、低血糖性昏迷,颅内压升高,血性脑脊液,脑脊液糖,脑脊液,化脓性脑膜炎脑脓肿病毒性能脑膜炎、脑炎结核性脑膜炎、神经梅毒癌性脑膜炎、感染后脑脊髓炎脑肿瘤、类肉瘤病硬膜下血肿脑肿瘤脑炎、脑膜炎脑出血、高血压性脑病糖尿病,分叶核增多,淋巴细胞增多,蛋白增加,白细胞增加,脑脊液,辅助检查,心脑卒中脑梗死,心肌梗死,心房纤颤脑栓塞,房室传导阻滞Adams-Stockes综合征,EKG,颅内血肿脑挫伤血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤脑水肿脑梗死脑脓肿、脑肿瘤,高吸收区,低吸收区,CT,辅助检查,DSA：对于初步诊断为急性脑血管病
14、所致昏迷的患者，急诊行DSA检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段，特别对于椎-基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于慢性头痛，视力减退患者，DSA检查可明确颅内静脉窦血栓形成的临床诊断。,脑电图检查1、心因性意识障碍的鉴别:心因性或下脑干性意识障碍EEG(昏迷);2、脑器质性病变与代谢障碍的鉴别:前者左右差别明显;3、癫痫发作后昏迷;4、巴比妥类中毒:高振幅速波;5、代谢性脑病的诊断;肝性昏迷、肺性脑病、尿毒性昏迷呈三相波.脑血管造影检查1、血管偏位-颅内占位性病变;2、血管闭塞-脑梗死;3、颈部血管狭窄-一过性脑缺血发作(TIA);异常
15、血管网-(Moya-moya);4、动静脉畸形、动脉瘤;5、造影延迟-脑循环障碍;6、早期静脉充填-梗死、出血、肿瘤.,小结,昏迷的诊断,五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常五大脏器所至昏迷（脑、心、肺、肝、肾）。内泌腺体功能测定异常，三低现象（T、BP、BS），血钙，血、尿淀粉酶异常五大腺体所致昏迷（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺）血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物分析，血压测定异常五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）,无,昏迷（高热）,有,CSF检查,化脓性改变浆液性改变血性浆液性改变基本正常或细胞数轻度,昏迷的诊断：,脑膜炎双球菌，肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌
16、等病原菌确认,CSF涂片培养,无原发性 流脑，流感杆菌脑膜炎有继发性,大叶性肺炎，化脓,性中耳炎,化脓性脑膜炎,化脓 性改变,结核性脑膜炎 化脑治疗中 真菌性脑膜炎,CSF发现结核杆菌,化脑病史,黑汁染色（+）,病毒性脑膜（脑炎）反应性脑膜炎寄生虫螺旋体所致脑膜炎,明显下降,大致正常,疫菌接种后,病毒感染后,CSF糖、氯化物,浆液性脑膜炎,浆液性改变,昏迷的诊断：,血性浆液性改变,出血性脑膜炎,结核性脑膜炎病毒性脑膜炎螺旋体脑膜炎流脑,基本正常或轻度,急性全身感染表现：感染性中毒性脑病，虚性脑膜炎。黄胆，肝功能损害：类脑炎型病毒性肝炎。流行性出血热表现：流行性出血热。T3，T4明显增加：甲亢危
17、象。炎热夏季，高温作业：中暑。先昏迷后发热：中枢性高热、昏迷继发感染。,心脏病史，严重心律失常，心原性休克，心衰 心原性昏迷支气管，肺，肺血管病史，COPD 肺原性昏迷黄胆，肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征 肝原性昏迷少尿或无尿，贫血或高血压，BUN，Scr 肾原性昏迷缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（+）脑原性昏迷,颅脑外伤史：脑挫裂伤，颅骨血肿。急骤起病，偏瘫，CSF血性：脑出血。急骤起病，脑膜 刺激征（+），CSF血性：SAH。急性起病，偏瘫，非血性CSF：脑梗死。慢性起病，昏迷于疾病后期发生：脑肿瘤,五大脏器与昏迷,昏迷的诊断：,昏迷的诊断：,产后大出血或严重感染史，产后
18、无奶，子宫萎缩，T3，T4，TSH，尿17OH，尿17KS，垂体危象。甲减面容，粘液性水肿T3，T4，TSH，低体温明显：甲减危象。皮肤粘膜黑色素沉积，易感染、休克，尿17OH、尿17KS，慢性肾上腺皮质功能减退危象。Ca2+明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义胰腺脑病。胰腺病史，低血糖或高血糖：广义胰腺脑病。,三低现象（体位性低血压，低体温，低血糖,五 大 腺 体 与 昏 迷,昏迷的诊断：,血电解质变化盐低钠或高钠血症性昏迷。血糖的变化糖低血糖或高血糖昏迷。血气分析酸碱酸碱中毒所致呼吸节律改变。毒物分析毒农药、药物、金属盐或其它中毒。血压突然变化血压高血压脑病或休克。,五 大 因 素 与 昏 迷,昏迷的诊断：,突然昏迷，无黄疸，肝功能检查无异常，肝脏明显缩小：急性黄色肝萎缩。腹痛明显，休克，血性腹水，血、尿淀粉酶升高：胰原性脑病。隐性糖尿病老人，血糖、血钠、血渗透压、尿糖升高：高血糖非酮症酸中毒。病史无法采集，排泄物、血毒物检查（+）：中毒。发热不明显，CSF基本正常，排除其它原因：昏迷型散发性脑炎。复合因素所致昏迷。,其 它 因 素 与 昏 迷,谢 谢！,
