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1、三门峡市中心医院RICU,机械通气参数的设置和调节,江万仓,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,呼吸过程,呼气,吸气,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,呼吸控制原理-基本机制,健康人的呼吸由PaCO2控制,为保持 PaCO2 恒定,病人升高或降低 MV,MV 是潮气量和呼吸频率的乘积(MV=Vtf),病人在疲劳时倾向于降低 Vt,增加频率,支持过多(Vt 过大)情况下,病人倾向于降低呼吸频率,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,机械通气,正压通气负压通气,有创通气无创通气,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,5,机械通气的目的,改善通气功能，维持有效的肺泡通气改善气体交换功能，保障组
2、织氧合减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳维持循环及心功能稳定,Why?,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,6,生理学目的,维持肺的适当的气体交换 适当的肺泡通气 适当的氧合增加肺容积 吸气末肺扩张 适当的功能残气量减轻呼吸肌负荷,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,7,临床目的,改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫改善压力-容量关系 其他,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,8,其他的临床目的,预防及治疗肺不张雾化及吸入治疗镇静剂与肌松剂的应用减少全身/心肌的氧耗降低颅内压维持胸壁的稳定性避免并发症,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,通气参数设置的一般原则,维持有效的肺泡通气改善V/Q及氧合
3、尽量减少副作用,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,通气参数设置与调节的依据,临床情况基础疾病病人情况动脉血气等检查结果。,个体状况初始通气后的反应及其并发症,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,常用正压有创呼吸机,Drger Evita XL,T-Bird,PB840,Galileo Gold,Siemens servo i,Siemens 300系列,Bird Vela,Drger Evita 4,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,呼吸机参数设置,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,呼吸机设置的流程,了解病情,呼吸机测试与准备,选择合适的模式,设置相应的参数,观察反应,报警设置,
4、建立人工气道,调整,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,14,通气模式的合理选用,了解参数特点：触发，转换，容量，流量，时间，压力（呼吸机之间的不同）了解病人的病理生理特点密切观察深入的临床研究,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,辅助控制通气（A/C）,切换：定容型（VCV）、定压型（PCV）、压力调节容量控制（PRVC）特点：所有呼吸参数与形式完全由机器决定，患者仅决定是否触发,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,同步间歇指令通（SIMV）,切换：定容型（VC）、定压型（PC）、PRVC特点：同步性、为病人提供部分的通气辅助，允许患者同时拥有自主呼吸，可以与PSV联合使用，常用做撤机
5、技术。缺点：可能导致通气支持不足可能增加呼吸作功患者的触发与呼吸机送气出现时间延迟气管插管与呼吸机管道使阻力增加,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,压力支持通气（PSV）,部分通气辅助特点：完全自主呼吸，由所设定的压力、病人的努力程度、肺顺应性以及阻力来决定通气量，人机同步性好，更接近于自然状态缺点：如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,与PSV相关的新通气模式,容量支持（VSV）、成比例辅助通气（PAV）、容量保障压力支持（VAPSV）特点：在PSV的基础上进行修改以改善其容量不保证的缺点,三门峡市中心医院RICU
6、呼吸监护病区,与PEEP相关的通气模式,PEEP、Bi-vent、BiLevel、APRV特点：均提供呼气末正压，目的是改善氧合状态，通过不同的压力水平来改善高水平PEEP所带来的不利因素,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,适应性支持通气（ASV）,参数：%MV（100%=0.1L/kg）、气道压报警上限、体重、PEEP、FiO2特点：调节容易、适用性广 Prof.Brunner：“对大多数人照一般的景物用全自动傻瓜机好，但对专业摄影师或需作特殊摄影时还是手控的常规照相机好”,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,通气参数的合理设置,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,1、潮气量（VT）
7、和每分通气量（VE）,潮气量为610ml/kg，每分通气量在610L/min静态和动态死腔有效潮气量与有效每分通气量疾病差异避免肺损伤 Ppeak40cmH2O，Pplat35cmH2O,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,2、呼吸频率,不同通气方式不同病因与VT相匹配对吸、呼气时间的影响,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,呼吸波形流速与压力,3、吸、呼时间比,I：E=1：1.51：2吸气暂停时间 I：E=（吸气时间+吸气暂停时间）：呼气时间,呼吸波形流速与压力,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,4、吸气压力,定压型：可调定容型：取决于VT和流速 设置最高压力报警！,三门峡市中心医院
8、RICU呼吸监护病区,5、吸气流速及其波形,成人3650L/min，婴儿约410L/min。,重视生理效应 气体肺内分布、CO2排出、VD/VT和QS/QT、Ppeak和Ti与其他参数相匹配与肺部病变的力学特性的改变有关,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,6、吸氧浓度,原则：维持PaO2在8.0kPa以上，尽量减少吸氧浓度（50%）。,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,7、触发灵敏度,压力触发-0.5-2cmH2O流量触发 14L/min,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,29,当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止“呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流
9、量峰值百分比,40,PCIRCcmH2O,INSP,EXP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,0,4,8,12s,2,6,10,PS Termination Criteria,呼气灵敏度 Esens,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,30,呼气灵敏度 Esens,若泄漏超过机设的Esens，呼吸机无法判断病人已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人的呼气作功，使呼吸机与病人的呼吸不同步如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷,40%(Set),25%(Set),35%(Le
10、ak Rate),Flow,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,8、深吸气和PEEP,深吸气（sigh）为VT的1.52倍，每小时610次。PEEP：PaO25580mmHgSpaO28895%,ARDSnetwork NEJM 2000;342:1301-1308,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,10、湿化器,使病人气道开口处吸入气温度达31-35，应提供至少30mg/L水蒸气，湿化量约每日500ml。,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,11、报警界线的设置,VE的报警的上、下界线为预置VE的上下20%30%左右。气道压力报警上限为病人实际气道压力加上11.5 kPa为宜。吸氧浓
11、度上、下界线为预置浓度上、下10%20%左右。温度报警上限为37，下限为30。,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,11、报警界线的设置,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,常见疾病的推荐参数,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,36,ARDS推荐参数,模式：VCV/PCV/PSV+PEEPTV：58ml/Kg(6ml/kg)f：1618bpm;flow:4860lpmPEEP：520cmH2OFIO2：0.61.0监测：生命体征、SaO2、EtCO2、ABG Cdyn、Cst、PIP/MAP/Pplat Raw、PEEPi及循环动力学指标,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,37,A
12、RDS的通气新策略,目标：适当pH/PCO2/PO2 预防肺损伤模式：压力限制通气参数：TV（6ml/kg)PEEP 防止肺泡潮气损伤 保证OI(对照表）Pplt：3035cmH2O I/E:Ti 反比通气,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,38,肺保护策略,严格限制潮气量和吸气平台压可容性高碳酸血症：7.107.20恰当的PEEP和保证呼气末肺容量 PV 曲线,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,39,阻塞性肺病常用参数,模式：不限（SIMVPSV）TV：79 ml/kg流速：60L/min频率：1620bpmPEEP：不常规应用（5cmH2O）控制性低通气和可容性高碳酸血症,三门峡市
13、中心医院RICU呼吸监护病区,40,重症哮喘的通气治疗,模式：VCV/SIMVPSVTV：810ml/kg频率：1012bpm流速：95%),三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,让呼吸更自由,我们共同努力,Thank you for your attention!,FINISH,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,呼吸机是ICU最有用的也是最致命的没有最好的通气模式但有最好的医生,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,1、潮气量（VT）和每分通气量（VE）,管道顺应性：23ml/cmH2O，动态死腔=管道顺应性Ppeak,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,呼吸机内部结构示意图,三门峡市
14、中心医院RICU呼吸监护病区,45,压力触发,由患者吸气努力源于膈肌收缩吸气努力使管道内的压力发生改变(闭合系统),三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,Returned flow,46,流量触发,在呼吸机管道内提供一持续的低流量的恒定气流(开放系统),No patient effort,Delivered flow,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,47,流量触发,膈肌收缩,患者产生吸气努力当患者开始吸气,部分气体进入患者气道内,Returned flow,Delivered flow,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,总结一下：,接触病人之后评估病情是否需要机械通气（无创、有创）-如果需要有创通气：如何设定模式及参数再次评估病情（结合原发病、病人目前状况、动脉血气结果、医生的喜好）-设定合理的参数复查动脉血气、胸片等再次评估-调整参数时机成熟尽早撤机。呼吸机构成三部分：主机、空气压缩机、湿化灌模式三种：完全机控、部分机控、自主呼吸评估病情看三种参数：设定的参数、报警设置、实际参数任何一种模式都是最好的！也都不是最好的！,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,谢谢各位呼吸科同道！,
