功血闭经ppt课件.ppt

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1、月经失调,功能失调性子宫出血,目的要求：(1)掌握功血的定义和分类(2)熟悉无排卵性功血的病因和病理生理(3)掌握无排卵性功血的诊断、鉴别诊断和治疗原则(4)熟悉无排卵性功血的治疗方法(5)熟悉排卵性功血的病因和病理(6)掌握排卵性功血的诊断和治疗原则,调节生殖的神经内分泌机制失常异常子宫出血全身及内外生殖器官无器质性病变存在。分为无排卵和有排卵性功血.异常子宫出血常表现为月经周期长短不一，经量过多，经期延长，甚至不规则阴道出血。简称功血。,功能失调性子宫出血(功血DUB)定义,功血-分类：,有排卵:生育期,无排卵:青春期绝经过渡期,功血,黄体功能不足,子宫内膜不规则脱落,功能失调性子宫出血(

2、功血DUB),有排卵:生育期,无排卵:青春期绝经过渡期,功血,无排卵性功血,概述病因病理诊断和鉴别诊断治疗,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,皮层,生殖内分泌轴,激素与子宫内膜,Initiation of menstrual bleeding,无排卵性功血,概述病因病理诊断和鉴别诊断治疗,无排卵性功血病因,机体内外任何因素影响了下丘脑垂体卵巢轴（HPO轴）任何调节部位的调节功能，均可能导致月经失调。,青春期,下丘脑发育不完善，对E2的正反馈机制未建立或不完善垂体分泌FSH持续低水平，无LH高峰成批的卵泡发育，卵泡退化成闭锁卵泡，不成熟，

3、无排卵,更年期功血,卵泡的逐渐耗竭，其余卵泡对LH、FSH的敏感性下降，E2低，对下丘脑的负反馈弱，FSH/LH高，不出现中期LH高峰，无排卵。,生育期,内外环境的变化或疾病（肥胖、PCOS、高泌乳素血症）等引起不排卵。,病理生理,无排卵性功血的异常出血与自限机制缺陷有关：组织脆性内膜不完全脱落致修复困难血管结构和功能异常血管舒缩因子异常凝血与纤溶,宫内膜病理,增生型子宫内膜（proliferative phase of endometrium)萎缩型子宫内膜(atrophic endometrium)子宫内膜增生过长(hyperplasia of endometrium),月经周期中子宫内膜

4、的变化,单纯性增生,单纯性增生,子宫内膜增生过长,子宫内膜简单型增生过长(simple hyperplasia)：即腺囊型增生过长。子宫内膜复杂型增生过长(complex hyperplasia)：腺瘤型增生过长不典型增生(atrophic hyperplasia)癌前病变,复杂型增生,不典型增生,子宫内膜癌,无排卵性功血,概述病因病理诊断和鉴别诊断治疗,诊断,病史临床表现：症状：各种子宫异常出血 体征：无器质性疾病，可见贫血排卵监测辅助检查,病史,年龄，月经史，生育史，避孕措施全身性疾病：肝肾疾病，血液，内分泌疾病（肾上腺/甲状腺等）精神因素，大的环境改变等,临床表现,异常子宫出血：月经过多

5、，月经频发（21天），月经不规则，月经稀发（35天），月经过少，月经期长，围排卵期出血。,体检,全身检查：有无出血倾向，肝肾，甲状腺，多毛，泌乳等妇检：有无阴道、宫颈疾病，子宫肿瘤及附件包块等目的：排除全身及生殖道疾病,正常女性盆腔,辅助检查-1,诊刮：已婚妇女应常规进行宫腔镜检查：有助于发现小型宫腔息肉、粘膜下肌瘤，在直视下选点活检，增加疾病检出率,肌瘤,辅助检查-2,B超：对卵巢病变及宫内膜状态有帮助，可发现子宫肌壁、宫腔内小的肿块及卵巢包块，阴道B超更敏感。HCG：排除妊娠卵巢功能测定：BBT、MI、宫颈粘液、激素、B超监测卵泡发育、宫内膜检查,功血的临床特征及类型判别,正常典型双相基础

6、曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,卵泡期短的基础体温曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,36,36.5,37,37.5,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,39,41,43,45,47

7、,49,卵泡期长的基础体温曲线,单相型基础曲线无排卵,36,36.5,37,37.5,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,39,41,43,45,47,49,51,53,排卵监测,鉴别诊断,异位妊娠,输卵管妊娠,无排卵性功血,概述病因病理诊断和鉴别诊断治疗,无排卵型功血的处理,支持治疗止血：内膜修复法 内膜脱落法 内膜萎缩法 调节周期 E-P序贯 E-P联合 定期黄体酮撤退诱导排卵,7,治疗-支持治疗：,适当锻炼身体，增加营养，增强体质；失血期注意休息，严重贫血防晕倒，补铁，输血：HB7g/dl，避免大脑、下丘脑及垂体缺血过久

8、。长期出血应预防性抗生素避免过度劳累,治疗药物止血,止血原则：8小时明显见效，24-48小时内止血，96小时未止血考虑非功血原因,雌激素止血：,指征青春期功血，内源性E不足，贫血重（HB60克/L,无排卵型功血的处理 雌激素内膜生长法,以补佳乐 为例：4-6mg 每 8 小时口服一次 血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量 2mg 同时补铁以纠正贫血 当血红蛋白提高至 9g/dl 以上可使用黄体酮撤退,6mg tid血止3天后,4mg tid 3天,2mg tid 3天,3mg tid 3天,1mg tid 3天,2mg qd+孕激素 10-12天,无排卵型功血的处理内膜脱落法,目的：子宫

9、内膜全部脱落后再次生长止血（药物刮宫法)；适用于就诊时血色素高于8g，没有贫血症状的患者；方法：黄体酮20mg/日和丙酸睾酮25mg/日肌注共35天，停药后撤退出血如月经量，23天量多，一周血止。注意：黄体酮并非止血药。反复使用将撤退出血不止。撤退出血量较多，血红蛋白不低于8g/dl方可使用。在肌注黄体酮20mg/日同时肌注丙酸睾酮25mg/日，以减 少撤退出血量。若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮,7,无排卵型功血的处理内膜萎缩法,目的：子宫内膜萎缩达到止血的目的 适应症：各个年龄段的功血,7,无排卵型功血的处理内膜萎缩法,大剂量孕激素长期使用 炔诺酮 3-6mg q4-8h,血止减量，同雌

10、激素减量方案，每天一片为维持剂量，需加用补佳乐1mg qd 左旋18甲基缺诺酮3-5mg/日 垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）长效缓释制剂，每月一次 棉酚更血停20mg/日，2月，以后每周2次需要补钾,7,其他止血方法,1.雄激素：每月总量300 mg2.止血药：安络血，止血敏减少微血管通透性；止血环酸，6-氨基己酸抗纤溶3.抗前列腺素药物：氟灭酸0.2，tid4.刮宫：为一种有效的止血方法，全面刮并送病检以助诊断；是更年期患者的首选诊治方法。,无排卵型功血的处理调节周期,全周期疗法-雌激素水平不足患者：1、雌、孕激素序贯疗法：戊酸雌二醇：12mg/日21天MPA：610mg/日后1

11、0天 CEE 0.625/0.3mg qd 21天MPA：610mg/日后10天2、雌孕激素联合疗法：妈富隆，达英-35，优思明等后半周期疗法-雌激素水平正常患者：黄体酮20mg/日肌注3天 安宫黄体酮6-8mg/日连服10天,7,促排卵：青春期功血,克罗米酚：效果最好，服药量少，经济简便，无明显副作用。强的抗雌激素作用和弱的雌激素作用，与下丘脑E竟争E-R，解除E的负反馈而使GnRH分泌增多，促进FSH和LH的分泌，诱发排卵。月经第五天开始应用，50mg qd 5天BBT 80%恢复排卵,促排卵（2）,HCG 适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。监测卵泡发育接近成熟，卵泡直径1.8

12、-2.0厘米时肌注HCG连续 10000U，36小时左右排卵,促排卵（3）,HMG 含FSH和LH各75U/安瓿 FSH 刺激卵泡发育成熟，E垂体分泌足量LH而促排卵 月经尽后IM 1-2支/日 至卵泡发育成熟停用,促排卵（4）,GnRH 脉冲治疗溴隐停:降低PRL的分泌而恢复卵巢的功能。用于高PRL血症他莫西酚：同CC。,手术治疗,刮宫治疗宫内膜电切、热球、MEA子宫切除,功能失调性子宫出血(功血DUB),有排卵:生育期,无排卵:青春期,绝经过渡期,功血,有排卵型功血,排卵期出血月经过多黄体功能不足子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全),排卵期出血的基础体温曲线,36,36.5,37,37.5,

13、1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,黄体功能不足-病因,卵泡期FSH缺乏 卵泡发育缓慢，E2少-正反馈不足LH峰分泌不足，黄体形成的功能减弱LH峰后LH低脉冲缺陷-黄体发育不全卵泡期颗粒细胞减少和功能缺陷，排卵后颗粒细胞黄素化不良,黄体不健全的基础体温曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,子宫内膜不规则脱落,病因：HPO轴功能紊乱或溶黄体机制失常导致黄体萎

14、缩不全，内膜持续受P 影响致内膜不能完整如期脱落。病理：月经第5天诊刮见分泌期和增生期的宫内膜同时存在的混合型表现,黄体萎缩不全的基础体温曲线BBT,诊刮（月经第5日诊刮）,有排卵性功血的治疗：,黄体功能不足促卵泡发育：CCHMG-HCG 伴PRL高 溴隐停黄体功能刺激疗法：HCG 2000-3000U qod 5次 BBT 升高后开始。孕激素替代：安宫黄体酮 6mg Bid 5天 或黄体酮 20 mg qd 3天,子宫内膜不规则脱落的治疗：,孕激素替代：安宫黄体酮 6mg Bid 5天 或黄体酮 20 mg qd 3天黄体功能刺激疗法：HCG 2000-3000U qod 5次 BBT 升高

15、后开始,闭 经,目的要求：(1)熟悉闭经的定义和分类(2)了解闭经的病因(3)熟悉闭经的诊断(4)掌握闭经的辅助检查功能实验和诊断步骤(5)了解各种闭经的治疗,闭 经（amenorrhea）,定义及分类病因诊断处理,闭经定义及分类,闭经是无月经或月经停止，为常见妇科症状既往有无月经：原发性和继发性性质分类：生理性和病理性解剖部位分类：子宫性，卵巢性，垂体性，下丘脑性闭经,分类,原发性（primary amenorrhea)：年满16岁妇女,第二性征已发育,无月经来潮;年龄14,第二性征未发育,无月经来潮 继发性(secondary amenorrhea)：既往有正常月经，因病理原因而月经停止6

16、个月或3个月经周期（按本人月经周期长短计算）。生理性：青春前期，妊娠期，哺乳期，绝经后期。,病因,月经调控各部位、各环节异常-闭经包括：先天异常，损伤，炎症、肿瘤及女性生殖系统功能障碍其他内分泌腺异常也可影响月经,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,皮层,生殖内分泌轴反馈机制,（）（+）,（）,（）,（）,（一）子宫性闭经：,1、先天性子宫缺陷（米勒管发育不全综合征，MRK综合征）：青春期20%原发性闭经伴子宫阴道发育不全。表现为：始基子宫，无子宫无阴道，外阴、输卵管、卵巢发育正常。女性第二性征发育正常。30%伴有肾畸形，12%伴骨骼畸形

17、,2子宫内膜损伤：Asherman 综合征，子宫性闭经中最常见3子宫内膜炎：TB4子宫切除或放疗后,（二）卵巢性闭经,1先天性卵巢发育不良或缺如1）Turner综合征（45，X）性腺发育不全、原发闭经、第二性征发育不良。身材矮小，智力低下，蹼颈、肘外翻、盾胸。,2)XO/XY性腺发育不全,核型：45,X/46,XY,3)XX单纯性腺发育不全,表现型为女性，身高正常，类去睾体型，原发闭经，神经性耳聋发生率稍高。乳房及第二性征不发育，内外生殖器为发育不良的女性，有输卵管、子宫与阴道。,2，卵巢功能早衰（Premature ovarian failure）:,40岁前发生绝经表现为继发闭经、绝经症状

18、，E40MIU/ml。卵巢内无卵母细胞或虽有原始卵泡，但对FSH LH无反应。自身免疫病或卵巢组织内酶不足。,3卵巢切除或组织破坏4卵巢功能性肿瘤：T-睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤E-颗粒-卵泡膜细胞瘤短期闭经,（三）垂体性闭经,1 垂体梗死：Sheehan综合征性腺、甲状腺、肾上腺功能均低。,（三）垂体性闭经,2 垂体肿瘤：催乳激素瘤：PRL泌乳 间接抑制GnRH 闭经垂体肿瘤压迫分泌细胞FSH、LH闭经,（三）垂体性闭经,3空蝶鞍综合征 发育炎症肿瘤手术脑脊液流入垂体窝蝶鞍扩大垂体受压变小 压迫垂体柄闭经，泌乳,下丘脑性闭经,最常见1.特发性因素：最常见原因之一2.精神性因素：3.体重下降：

19、低于标准体重15%-25%。精神性厌食、严重消瘦、闭经4.运动性,5.药物性：闭经、泌乳，生殖器萎缩。药物（奋乃静、氯丙嗪，利血平，甾体类避孕药）6.其他内分泌功能异常,7低促性腺激素性腺功能减退：,最常见为Kallmann综合征，为下丘脑GnRH分泌缺乏或不足引起。以低促性腺激素、低性激素为特征。表现：青春期延迟，无月经来潮，无性征发育，女性内生殖器分化正常。常伴有嗅觉障碍及先天性耳聋,8颅咽管瘤：罕见,先天性残余细胞发展形成瘤体增大压迫下丘脑垂体柄时可引起闭经、生殖器萎缩、肥胖、颅压增高、视力障碍。称为肥胖生殖无能营养不良症,诊断,闭经是症状，诊断是先找闭经的病变环节，再确定是何种疾病。病

20、史查体辅助诊断方法：药物撤退试验，子宫检查，卵巢功能检查，垂体功能检查、其他特殊检查（染色体、甲功检查、肾上腺功能等）闭经诊断步骤：,辅助诊断方法功能试验,孕激素试验（progestational challenge)：黄体酮 20mg/d,IM,5dayMPA 10mg,po,5day停药3-7天撤退出血，为阳性反应说明体内有一定E2水平，为度闭经无撤血，为阴性反应，进行EP试验,辅助诊断方法功能试验,雌、孕激素序贯试验：适用于P试验阴性CEE 1.25-2.5mg,qd,20day,后10天加用MPA 10mg,qd停药3-7天撤退出血，为阳性反应,说明子宫内膜正常，原因为体内E水平低，为

21、度闭经无撤血，为阴性反应，应重复一次EP试验，仍阴性，为子宫性闭经,辅助诊断方法功能试验,垂体兴奋试验：LHRH100ug+NS 5ml,30s内IV完毕，注射前、后15、30、60、120分抽血查LH水平注射后15-60分钟内LH升高2-4倍，为有反应，垂体功能正常，病变在下丘脑无反应者，说明垂体功能减退,辅助诊断方法激素测定,卵巢激素：E2、P、TE2低-卵巢功能减退P 排卵指标T 高-PCOS，雄激素肿瘤，CAH,辅助诊断方法激素测定,垂体激素：PRL 25 g/ml,HPRL，PRL 100g/ml-头颅MRI或CTFSH 40MIU/ml,POFLH、FSH5MIU/ml，提示垂体功

22、能减退,辅助诊断方法-其他检查,B超HSGCT/MRI宫腔镜/腹腔镜染色体检查其他：BBT，宫颈粘液评分，阴道脱落细胞学检查，宫内膜活检等,闭经诊断步骤：,原发性闭经,全身、第二性征、生殖器官检查,发育,激素染色体检查,不发育,激素染色体检查,经血排出障碍,原发性闭经诊断步骤,继发性闭经,孕激素试验,（）,（+）,雌、孕激素序贯试验,（+）,卵巢、垂体激素测定,（）,子宫性闭经,FSH40,E240,卵巢早衰,FSH，LH正常或低,垂体兴奋试验,性激素测定,有反应,下丘脑性闭经,无反应,垂体性闭经,继发性闭经诊断步骤,常见闭经鉴别要点,治疗：,1全身治疗2病因治疗3性激素治疗E-P序贯疗法 E-P合并疗法后半周期P治疗,诱发排卵,下丘脑垂体功能失调：CC。但卵巢衰竭、垂 体血管闭塞、先天性GnRH分泌不足引起E 缺乏无效。下丘脑垂体功能衰竭：HMG-HCG。适用于对 CC 缺乏反应或GnRH分泌不足高催乳激素血症伴垂体肿瘤：溴隐亭 25mg qd/bid3-6 月,手术治疗,下生殖道阻塞宫腔粘连肿瘤,