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1、呕吐病证的定义鉴别诊断辨证论治呕吐是由于胃失和降、胃气上逆所致的以饮食、痰涎等胃内之物从胃中上涌，自口而出为临床特征的一种病证。对呕吐的释名，前人有两说：一说认为有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕；另一说认为呕以声响名，吐以吐物言，有声无物曰呕，有物无声日吐，有声有物曰呕吐。呕与吐常同时发生，很难截然分开，因此无细分的必要，故近世多并称为呕吐。呕吐是内科常见病证，中医治疗有较好的疗效。内经对呕吐的病因论述颇详。如素问举痛论篇日：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”素问六元正纪大论篇曰：“火郁之发，疡瘴呕逆。”素问至真要大论篇曰：“燥淫所胜，民病喜呕，呕有苦”；“厥阴司天，风淫
2、所胜，食则呕”；“久病而吐者，胃气虚不纳谷也。”若脾阳不振，不能腐熟水谷，以致寒浊内生，气逆而呕；或热病伤阴，或久呕不愈，以致胃阴不足，胃失濡养，不得润降，而成呕吐。如证治汇补呕吐所谓：“阴虚成呕，不独胃家为病，所谓无阴则呕也。、另外，饮食所伤，脾胃运化失常，水谷不能化生精微，反成痰饮，停积胃中，当饮邪随胃气上逆之时，也常发生呕吐。正如症因脉治，呕吐所说：“痰饮呕吐之因，脾气不足,不能运化水谷，停痰留饮，积于中脱，得热则上炎而呕吐，遇寒则凝塞而呕吐矣。”呕吐的病因是多方面的，且常相互影响，兼杂致病，如外邪可以伤脾，气滞可致食停，脾虚可以成饮等。呕吐的病机无外乎虚实两大类，实者由外邪、饮食、痰饮
3、、气郁等邪气犯胃，致胃失和降，胃气上逆而发；虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃失和降，胃气上逆所致。一般来说，初病多实，日久损伤脾胃，中气不足，可由实转虚；脾胃素虚，复为饮食所伤，或成痰生饮，则因虚致实，出现虚实并见的复杂病机。但无论邪气犯胃，或脾胃虚弱，发生呕吐的基本病机都在于胃失和降，胃气上逆。济生方，呕吐云：“若脾胃无所伤，则无呕吐之患。”温病条辨中焦篇也谓：“胃阳不伤不吐。”呕吐的病位在胃，与肝脾有密切的关系。【临床表现】呕吐的临床表现不尽一致，常有恶心之先兆，其作或有声而无物吐出，或吐物而无声，或吐物伴有声音；或食后即吐,或良久复出；或呕而无力，或呕吐如喷；或呕吐
4、新人之食，或呕吐不消化之宿食，或呕吐涎沫，或呕吐黄绿苦水；呕吐之物有多有少。呕吐常有诱因，如饮食不节，情志不遂，寒暖失宜，以及闻及不良气味等因素，皆可诱发呕吐，或使呕吐加重。本病常伴有恶心厌食，胸脱痞闷不舒，吞酸嘈杂等症。呕吐多偶然发生，也有反复发作者。【诊断】1 .具有饮食、痰涎、水液等胃内之物从胃中上涌，自口而出的临床特征。也有干呕无物者。2 .常伴有脱腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂等胃失和降之症。3 .起病或缓或急，常先有恶心欲吐之感，多由饮食、情志、寒温不适，闻及不良气味等因素而诱发，也有由服用化学药物、误食毒物所致者。4 .上消化道X线检查，纤维胃镜检查，呕吐物的实验室检查等，有助于脏腑
5、病变的诊断。【鉴别诊断】1 .反胃反胃与呕吐同系胃部病变，同系胃失和降，胃气上逆，同有呕吐，故反胃亦可归属呕吐范畴，但反胃又有其特殊的临床表现和病机，因此呕吐应与反胃相区别。反胃病机为胃之下口障碍，幽门不放，多系脾胃虚寒所致，症状特点是食停胃中，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化,食后或吐前胃脱胀满，吐后转舒，呕吐与进食时间相距较长,吐出量一般较多；呕吐的病机为胃失和降，胃气上逆，症状特点是呕吐与进食无明确的时间关系，吐出物多为当日之食，呕吐量有大有小，食后或吐前胃院并非一定胀满。2 .噎膈噎膈虽有呕吐症状，但其病位在食管、贲门，病机为食管、贲门狭窄，贲门不纳，症状特点是饮食咽下过程中梗塞
6、不顺，初起并无呕吐，后期格拒时出现呕吐，系饮食不下或食人即吐，呕吐与进食时间关系密切，因食停食管，并未人胃，故吐出量较小，多伴胸膈疼痛，噎膈病情较重，病程较长，治疗困难，预后不良；呕吐病位在胃，病机为胃失和降，胃气上逆，症状特点是进食顺利，食已人胃，呕吐与进食无明确的时间关系，呕吐量有大有小，可伴胃院疼痛。【辨证论治】辨证要点1 .辨虚实景岳全书呕吐曾谓：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。所谓邪者，或暴伤寒凉，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里,聚于少阳、阳明之间，皆有呕证，此皆呕之实邪也。所谓虚者，或其本无内伤
7、，又无外感，而常为呕吐者，此即无邪，必胃虚也。或遇微寒，或遇微劳，或遇饮食少有不调，或肝气微逆，即为呕吐者，总胃虚也。凡呕家虚实，皆以胃气为言。”实证呕吐多由外邪、饮食、情志所伤，起病较急，常突然发生，病程较短，呕吐量多，呕吐如喷，吐物多酸腐臭秽，或伴表证，脉实有力。虚证呕吐，常因脾胃虚寒、胃阴不足所致，起病缓慢，或见于病后，病程较长，吐物不多，呕吐无力，吐物酸臭不甚，常伴有精神萎靡，倦怠乏力等虚弱证候，脉弱无力。2 .辨呕吐物吐出物常能直接反映病因，病变的脏腑，以及寒热虚实，所以临证时应仔细询问，亲自观察呕吐物。若呕吐物酸腐难闻，多为食积化热；吐黄水苦水，多为胆热犯胃；吐酸水绿水，多为肝气犯
8、胃；吐痰浊涎沫，多为痰饮停胃；泛吐清水，多为胃中虚寒，或有虫积；只呕吐少量粘沫,多属胃阴不足。3 .辨应止应吐临证见呕吐病人，并非都要止呕，应区别不同情况，给予正确处理。一般来说，呕吐一证，多为病理反应，可用降逆止呕之剂，在祛除病因的同时，和胃止呕，而收邪去呕止之效。但若属人体自身祛除有害物质的一种保护性反应，如胃中有食积、痰饮、痈脓而致呕吐者，此时不应止呕，待有害物质排除，再辨证治疗；若属误食毒物所致的呕吐，应按中毒治疗，这类呕吐应予解毒，并使邪有出路，邪去毒解则呕吐自止，止呕则留邪，于机体有害。若属服药不当产生的毒性反应，则应减量或停药，除非呕吐剧烈，否则亦不必止呕。4 .辨可下与禁下呕吐
9、之病，一般不宜用下法，呕吐可排除痈脓等有害物质，遇此种呕吐，或可涌吐，而不宜下；兼表邪者，下之则邪陷入里，不宜下；脾胃虚者，下之则伤脾胃，不宜下；若胃中无有形实邪，也不宜下，否则徒伤胃气，故仲景有“病人欲吐者，不可下之”之戒。若确属胃肠实热，大便秘结，腑气不通，而致浊气上逆，气逆作呕者，可用下法，通其便，折其逆，使浊气下降，呕吐自止。如金匮要略呕吐啰下利病脉证治曰：“啰而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”可见呕吐原则上禁下，但在辨证上有灵活性，应辨证论治。治疗原则根据呕吐胃失和降，胃气上逆的基本病机，其治疗原则为和胃降逆止呕。但应分虚实辨证论治，实者重在祛
10、邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，辅以和胃降逆之品以求邪去胃安呕止之效；虚者重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法，辅以降逆止呕之药，以求正复胃和呕止之功；虚实并见者，则予攻补兼施。分证论治实证J外邪犯胃，症状：呕吐食物，吐出有力，突然发生，起病较急，常伴有恶寒发热，胸腔满闷，不思饮食，舌苔白，脉濡缓。治法：疏邪解表，和胃降逆。方药：蕾香正气散。方中蕾香、紫苏、白芷芳香化浊，疏邪解表；厚朴、大腹皮理气除满；白术、茯苓、甘草健脾化湿；陈皮、半夏和胃降逆，共奏疏邪解表，和胃降逆止呕之功。若风邪偏重，寒热无汗，可加荆芥、防风以疏风散寒；若见胸闷腹胀暧腐。为兼食滞，可加鸡内金、神曲、莱服子以消积
11、化滞；若身痛,腰痛，头身困重，苔厚腻者，为兼外湿，可加羌活、独活、苍术以除湿健脾；若暑邪犯胃，身热汗出，可用新加香蕾饮以解暑化湿；若秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹以辟秽止呕；若风热犯胃、头痛身热可用银翘散去桔梗之升提，加陈皮、竹茹疏风清热，和胃降逆。饮食停滞症状：呕吐物酸腐，院腹胀满拒按，暧气厌食，得食更甚,吐后反快，大便或潺或结，气味臭秽，苔厚腻，脉滑实。治法：消食化滞，和胃降逆。方药：保和丸。方中神曲、山楂、莱瓶子消食化滞，陈皮、半夏、茯苓和胃降逆，连翘清散积热。尚可加谷芽、麦芽、鸡内金等消食健胃；若积滞化热，腹胀便秘，可用小承气汤以通腑泄热，使浊气下行，呕吐自止；若食已即吐，口臭干渴，
12、胃中积热上冲，可用竹茹汤清胃降逆；若误食不洁、酸腐食物，而见腹中疼痛，胀满欲吐而不得者，可因势利导，用压舌板探吐祛邪。痰饮内停症状：呕吐物多为清水痰涎，胸脱满闷，不思饮食，头眩心悸，或呕而肠鸣，苔白腻，脉滑。治法：温化痰饮，和胃降逆。方药：小半夏汤合苓桂术甘汤。方中生姜、半夏和胃降逆，茯苓、桂枝、白术、甘草温脾化饮。尚可加吴茱萸、陈皮温脾燥湿以化饮。若气滞腹痛，可加厚朴、枳壳行气除满；若脾气受困，脱闷不食，可加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醒脾；若痰浊蒙蔽清阳，头晕目眩，可用半夏白术天麻汤以健脾燥湿，化痰熄风；若痰郁化热，烦闷口苦，可用黄连温胆汤以清热化痰，和胃止呕：若胃皖胀满，胃中有振水声，可暂加甘
13、遂细末o.5g,装入胶囊，早晨空腹温开水冲服，每日1次，连23日。 肝气犯胃症状：呕吐吞酸，暧气频作，胸胁胀满，烦闷不舒，每因情志不遂而呕吐吞酸更甚，舌边红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止呕。方药：四逆散合半夏厚朴汤。方中柴胡、枳壳、白芍疏肝理气，厚朴、紫苏行气开郁，半夏、茯苓、生姜、甘草和胃降逆止呕。尚可加橘皮、旋覆花、竹茹、炙枇杷叶等以增强和胃降逆之力；若气郁化火，心烦咽干，口苦吞酸者，可合左金丸以清热止呕；若兼腑气不通，大便秘结者，可用大柴胡汤清热通腑；若气滞血瘀，胁肋刺痛，可加丹参、郁金、当归、延胡索等活血化瘀止痛。虚证 脾胃虚弱症状：饮食稍有不慎，或稍有劳倦，即易呕吐，时作时止
14、,胃纳不佳，脱腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉濡弱。治法：益气健脾，和胃降逆。方药：香砂六君子汤。方中人参、茯苓、白术、甘草健脾益气，砂仁、木香理气和中，陈皮、半夏和胃降逆。尚可加丁香、吴茱萸以和胃降逆；若脾阳不振，畏寒肢冷，可加干姜、附子，或用附子理中丸温中健脾；若胃虚气逆，心下痞硬，干噫丝，可用旋覆代赭汤降逆止呕；若中气大亏，少气乏力，可用补中益气汤补中益气；若病久及肾，肾阳不足，腰膝酸软，肢冷汗出，可用附子理中汤加肉桂、吴茱萸等温补脾肾。 胃阴不足症状：呕吐反复发作，但呕吐量不多，或仅吐唾涎沫，时作干呕，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食，舌红少津，脉细数。治法：滋
15、养胃阴，和胃降逆。方药：麦门冬汤。方中人参、麦冬、粳米、甘草滋养胃阴，半夏降逆止呕，大枣补脾和胃生津。若阴虚甚，五心烦热者，可加石斛、花粉、知母养阴清热；若呕吐较甚，可加橘皮、竹茹、枇杷叶以降逆止呕；若阴虚便秘，可加火麻仁、瓜篓仁、白蜜润肠通便。【转归预后】一般来说，实证呕吐，病程短，病情轻，易治愈；虚证及虚实并见者，则病程长，病情重，反复发作，时作时止，较为难治。若失治误治，由轻转重，久病久吐，脾胃衰败，化源不足，易生变证。所以，呕吐应及时诊治，防止后天之本受损。【预防与调摄】避免风寒暑湿之邪或秽浊之气的侵袭，避免精神刺激，避免进食腥秽之物，不可暴饮暴食，忌食生冷辛辣香燥之晶。呕吐剧烈者，应
16、卧床休息。【结语】呕吐的病因有外邪、饮食、情志、脏腑虚弱。呕吐的病位在胃。病机分虚实两类，实者为邪气犯胃，虚者为脾胃虚弱,也多虚实并见者，基本病机为胃失和降，胃气上逆。在临床上应注意与反胃、噎膈相鉴别。辨证要点以辨虚实和呕吐物为主。其治疗原则为和胃降逆止呕。但应分虚实辨证论治，实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之晶；虚者重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法，均辅以和胃降逆之晶。附吐酸吐酸是指胃中酸水上泛的症状，又叫泛酸，若随即咽下称为吞酸，若随即吐出称为吐酸。可单独出现，但常与胃痛、痞满兼见。素问至真要大论篇曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”认为本病证多属热。证治汇补，吞酸日：
17、“大凡积滞中焦，久郁成热，则本从火化，因而作酸者,酸之热也；若寒客犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者,酸之寒也。”说明吐酸不仅有热，而且也有寒，并与胃有关。寿世保元吞酸曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金,不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”又说明吐酸与肝木有关。本证有寒热之分，以热证居多，属热者，多由肝郁化热,胃失和降所致；因寒者，多因肝气犯胃，脾胃虚弱而成。但总以肝气犯胃为基本病机。 热证症状：吞酸时作，暧腐气秽，胃脱闷胀，两胁胀满，心烦易怒，口干口苦，咽干口渴，舌红苔黄，脉弦数。治法：清肝泄火，和胃降逆。方药：左金丸加味。可加黄苓、桅子以清肝泄热，加乌贼骨、瓦楞子以制胃酸。 寒证症状：吐酸
18、时作，暧气酸腐，胸脱胀闷，喜唾涎沫，饮食喜热，四肢不温，大便澹泄，舌淡苔白，脉沉迟。治法：温中散寒，降逆制酸。方药：香砂六君子汤加吴茱萸。可加苍术、蕾香化湿醒脾。附嘈杂嘈杂是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病症。可单独出现，又常与胃痛、吐酸兼见。本证始见于丹溪心法，嘈杂，其曰：“嘈杂，是痰因火动，治痰为先。”又说：“食郁有热。”景岳全书嘈杂谓：“嘈杂一证，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊侬，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃院作痛。”其病因常有胃热、胃虚、血虚之不同。 胃热症状：嘈杂而兼恶心吐酸
19、，口渴喜冷，口臭心烦，皖闷痰多，多食易饥，或似饥非饥，舌红苔黄干，脉滑数。治法：清胃泻火，和胃化痰。方药：温胆汤。热盛者可加黄连、桅子清热和胃。 胃虚症状：嘈杂时作时止，口淡无味，食后腹胀，体倦乏力，不思饮食，舌淡脉虚。治法：健脾和胃。方药：四君子汤加山药、草豆蔻。.若气滞较甚者，可用香砂六君子汤；若胃阴不足，饥不欲食，大便干结者，可用益胃汤益胃养阴, 血虚症状：嘈杂而兼面白唇淡，心悸头晕，失眠多梦，舌质淡,脉细弱。治洁：益气养血，补益心脾。方药：归脾汤。【文献摘要】素问脉解篇：“太阳所谓病胀者，食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。”灵枢，四时气：“邪在胆，逆在胃，胆液泄，则成苦,胃气逆，则呕苦，
20、故日呕胆。”伤寒论辨太阳病脉证并治中：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤;呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之贝愈。”金匮要略呕吐啰下利病脉证治：“呕而胸满者，茱萸汤主之。”“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”诸病源候论呕啰候：“呕吐者，皆由脾胃虚弱，受于风邪所为也。”三因极一病证方论呕吐叙论：“呕吐虽本于胃，然所因亦多端，故有饮食寒热气血之不同，皆使人呕吐。”医学正传呕吐：“外有伤寒，阳明实热太甚而吐逆者；有内伤饮食，填塞太阴，以致胃气不得宣通而吐者；有胃热而吐者；有
21、胃寒而吐者；有久病气虚，胃气衰甚，闻谷气则呕啰者；有脾湿太甚，不能运化精微，致清痰留饮郁滞上中二焦，时时恶心吐清水者，宜各以类推而治之，不可执一见也。.症因脉治呕吐论：“秦子日：呕以声响名，吐以吐物言。有声无物曰呕，有物无声曰吐，有声有物曰呕吐，皆阳明胃家所主。”【现代研究】近年来对于呕吐进行了一些研究，取得了一定的成效。王氏治疗神经性呕吐40例，其中属肝胃不和型26例，胃阴不足型8例，肝胆火盛型6例。病程3个月以内23例，3个月至半年15例，半年以上2例。服用下述基本方：伏龙肝、代赭石、半夏、竹茹、茵陈、枳壳、木香、生麦芽、山药、鸡山金。每剂以伏龙肝60g布包先煎20分钟代水，后下诸药煎煮3
22、0OnIi药液，视呕吐轻重分2-3次温服，每次间隔20分钟，每日2剂，早晚各1齐!L连续服用10日为1个疗程,并随证略有加减。结果：临床治愈31例(77.5%),好转7例(17.5%),无效2例(5%)天津中医1991；(6)：17o王氏用大黄甘草汤治疗急重呕吐86例，其中反射性呕吐49例，中枢性呕吐31例，原因不明6例；中医辨证分型：邪犯胃院9例，食浊停积14例，痰饮内阻7例，肝胃不和12例，脾胃虚弱16例，阴津亏虚20例，未分型8例。方药是：大黄6-30g,甘草620g,佩兰6-15g。腑实明显者加芒硝3-20g;邪犯胃院者加蕾香、紫苏、半夏、陈皮；脾虚者加党参、白术、山药；阴津亏虚者加西
23、洋参、麦冬、五味子等。煎法：冷水泡三味药10-20分钟，上火煮沸5-10分钟，滤汁备用。温服少量多次。结果服药后24小时内呕吐止，能进少量饮食，计；6例；48小时呕吐缓解或基本停止,能进少量饮食，病情稳定好转，计23例；无效7例。其中1剂止吐36例，2剂止吐24例，3剂止吐15例，4剂止吐4例辽宁中医杂志1991；(5)：28O张氏等用石菖蒲治疗神经性呕吐21例，结果显效15例，有效5例，无效1例。显示石万蒲治疗神经性呕吐有效。方法是将该药捣碎，以纱布包之，加水50OnIl左右，文火煮沸15分钟后取汁。该药用量以15-20g为宜(1日量)。取汁后宜少量频饮分次进药，每日10-30次不等，这样可
24、防止病人拒药而吐中医杂志1996；37(12)：711o邵氏用麦门冬汤加味治疗胃阴不足型顽固性呕吐42例，均选择大病、久病后期出现的胃阴不足型顽固性呕吐患者，服用麦门冬汤加味：麦门冬、半夏、人参、炙甘草、粳米、大枣、竹茹、石斛、炙枇杷叶等，煎汁少量频服。服药量最少者3齐I，最多者9齐I，其中治愈20例(47.6%),显效15例(35.7%),有效4例(9.5%),无效3例(7.1%),总有效率92.8%河南中医1990；10(1)：21。高氏等用自拟补脾止吐汤治疗肿瘤化疗后呕吐41例，并设胃复安组33例作为对照，结果治疗组总有效率为85.4%,对照组总有效率为51,5%,显示补脾止吐汤效果明显优于胃复安(P005),表明中医补脾益胃、降逆止呕法能够十分有效地控制化疗药物引起的呕吐反应。补脾止吐汤由党参、黄芭、白术、炙甘草、.大枣、半夏、代赭石组成，并随证加减中国中西医结合脾胃杂志1995；3(1)：19o
