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1、一、影像科管理制度生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日1、在院长、分管副院长的领导下，实行科主任对影像科各专业组（包括普通X线诊断、CT等）的统一领导和管理。2、住院医师应实行不同影像方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断的优势；鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入研究，培养成某一领域的专家；技术人员实施相对固定，定期轮转，使之能够掌握影像科各种设备的操作、使用，实现一专多能。3、科主任为科室管理第一责任人，全面负责科室的财产、各项质量管理工作和优质服务；负责安排各岗位人员的工作，有计划地安排各级人员的专业培训和培养。4、科室的管理和决策采取民
2、主集中制原则。二、影像科工作制度生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日1、各项影像检查，须由临床医师详细填写申请单；急诊病人随到随检；特殊检查（造影或者CT增强扫描），应事先预约，并做好检查前准备。2、重要的影像检查，应由医师和技术员共同确定检查技术；特检摄片，须待观察照片合格后方嘱病人离开；碘剂造影检查应观察15分钟后病人方可离开，以防造影剂延迟过敏反应。3、重危或者做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。4、影像诊断要密切结合临床；进修和实习医师写的诊断报告，应经带教医师签名后由上一级医师审核。5、每天集体读片，时常研究影像诊断和影像检查技术，解决疑难问题
3、，不断提高工作质量。6、影像资料是医院诊疗工作的原始记录，对医疗、教学都有重要作用，所有影像资料都应进入PACS系统存档管理。7、严格遵守操作规程，做好医患防护工作；工作人员应佩戴个人剂量仪监测辐射剂量，定期进行健康检查，并要妥善安排休假。8、注意用电安全，严防差错事故；机器设备专人管理，定期进行检修。三、影像科医疗质量管理制度生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日1、全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。2、认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。3、成立由科主任领导的，包括诊断和技术组人员组成的医疗质量管理
4、小组，负责科室诊断和影像技术的质量管理工作。4、坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。5、坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。6、加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。7、明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。8、加强影像资料的管理，所有影像资料都应进入PACS系统存档管理。U!、影像科诊断报告管理制生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日1、报告医师应认真、子细核对申请单与图象的患者信息（包括：姓名、性别、年龄、科别、门诊号、住院号、床位号、检查编号、检查项目、检查日期等）应相符。2、影像诊断报
5、告应密切结合临床，报告书写字迹工整清晰，各项内容填写准确，描写简明切当，最终报告意见应反映客观。3、书写报告过程中，若遇有摄片技术与临床症状有误时，应主动与临床联系并及时处理，力求报告准确。4、急诊检查可与临床医师一起做出初步诊断，但最终以正式书面报告为准。5、影像诊断报告需经审核医师签字后方可发出。6、影像诊断报告，急诊患者30分钟内发出，非急诊患者2小时内发出，特殊情况24小时内发出。7、诊断报告应有精确的报告时间，普通报告精确到“分”，急诊报告精确到“秒”O五、影像科诊断报告审核制度生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日1、诊断报告审核医师应该为具备主治医师以上的职称
6、担任。2、审核医师应认真核对所写诊断报告的病人信息，与申请单、图象的患者信息相一致。3、审核医师认真审核影像诊断报告的格式、内容是否规范化，描述是否简明切当，诊断意见是否合理。4、疑难病例影像诊断报告普通须经集体读片做出诊断意见。5、影像诊断报告须经主治医师以上职称的医师或者科主任签字后，方可发出（急诊例外）。六、影像科综合读片管理制度生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日1、每天由科主任或者高年资医师组织，当班医生主持早间集体综合读片,及时对疑难病例进行讨论分析；充分发挥各级医生的才干，以求诊断的准确。以及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经验教训。3、对手
7、术病例进行手术前分析，确定追踪随访计划，以期提高对疾病的认识。4、定期对疑难病例、典型病例和特殊病例进行复习讨论。5、统计诊断报告质量和诊断结果并汇总上报医疗质量管理小组。七、影像科技术评片管理制度生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日1、每天早上由医疗质量管理小组人员组织进行技术读片。2、对申请单的要求与实际照片进行核对检查。3、按X线照片等级标准对照片进行质量等级评判。4、对产生的废片进行分析讨论，找出产生的原因，提出整改意见并及时进行整改。5、登记照片评判结果并上报医疗质量管理小组以便汇总上报。八、影像科疑难病例讨论管理制度生效日期：2022年7月1日修订日期：202
8、2年10月8日1、每周选定一天下班后2小时作为疑难病例读片时间，由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见病例或者典型病例集体读片讨论。影像科人员无特殊情况必须参加。2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。3、疑难病例讨论必要时应邀请临床科室或者其他医技科室人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。4、 对于不能明确诊断的病例，应提出建议，继续做CT、MR等其他临床检查。对于诊断有疑议的特殊疑难病例，要及时进行随访，并做好随访记录。5、 由当日值班医师将当日所讨论的所有病例进行
9、记录。九、影像科诊断随访管理制度生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日1、凡经X线影像诊断的手术病例，均列为诊断随访对象。2、每月派专人到临床科室进行追踪随访。3、随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。4、随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为积累经验，以利提高诊断水平。5、每月定期将追踪病例集中，由CT、普放组共同分析，总结经验教训，提高诊断质量。6、年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作为医学资料存档。7、随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报科室以便整改。十、影像科进修、
10、实习人员管理制度生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日1、到本科进修、实习的人员，必须具有一定X线诊断和投照技术的基础知识，由医务科统一安排进行进修、实习。2、科室指定具有带教资质的医技人员进行带教指导。3、进修、实习人员必须遵守医院及本科的各项规章制度，按科室的安排和要求进行政治和业务学习。4、在带教医师的指导下进行日常投照及诊断的学习，取得带教医师同意后，方可独立进行投照和书写诊断报告。5、投照应认真填写投照条件；书写诊断报告，应交带教医师签字，上级医师审核后方可发出。6、认真学习，参加读片会讨论，积极发言。7、进修、实习结束前应作自我鉴定，并接受科室的考核。卜一、影像
11、科差错事故管理制度生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日1、定期检查设备的安全，防止安全事故的发生。2、严格遵守操作规程，认真做好检查前准备工作，减少差错的产生。3、检查时子细观察患者的情况，发现异常即将住手，预防意外事故发生。4、差错事故发生后应及时采取有效措施，以减轻由此产生的不良后果。5、差错事故发生后应即将上报医院有关部门，及时组织抢救。6、差错事故发生后应即将封存有关资料以备鉴定。7、差错事故发生后应及时组织全科室人员进行分析讨论，寻觅原因，总结教训，改进工作。8、建立差错事故登记制度，及时记录差错事故发生的经过、原因、补救措施及后果。9、差错事故发生后不得隐瞒真
12、象，不得涂改或者销毁有关资料。十二、影像科防止差错事故措施生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日1、加强医技人员医德医风教育，强化全科人员的责任心及事业心，努力培养医务人员严谨的工作作风，特殊是针对年青医师增强责任心教育。2、建立健全岗位责任制，严格执行首诊负责制医疗核心制度，责任落实到人，层层负责。3、制定科室各项工作制度和操作规程，各类人员职责以及医疗质量管理标准，诊疗常规，促进全体医务人员照章办事，落实各项制度，定期或者不定期进行检查以催促执行并制定奖惩制度。4、针对不同种类的病人检查前制定精密的检查计划，对疑难危重病例及时组织会诊。5、严格药品管理使用，严格操作程序
13、，做好抢救药品物品和设备的准备，用后及时补充。6、定期检查科室的各种设备，保持完好，确保正常运行。十三、影像科检查室管理制度生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日1、每日上班开机前应先检查机房的温、湿度，环境允许方可开机。2、检查病人前先作机器预热工作，禁止在未预热状态下检查病人；发现机器浮现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。3、检查前应子细核检查机器各部件的运转情况和安全性能；注意观察机器有无故障提示。4、患者的物品应有固定的存放位置，不可随意放置，以免丢失或者影响设备运行。5、检查操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定；危重病人或者怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同
14、，协助指导挪移病人和摆体位，以免因检查操作而加重病情，发生意外；限制室内人数并作好防护。6、 非本机操作人员未经许可，严禁操作使用。7、 保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯，并在机器复位切断电源后进行清洁卫生工作。6、病人检查结束离开检查室前，应子细检查是否有物品遗落；及时清理污物。十四、影像科辐射防护管理制度生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日1、机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施工安装后经检测（主、副防护应达2.0和LO铅当量），合格后方可正式投入使用。2、机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯，提醒周围人员。3、医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设
15、备应齐全、充足，并保持完好、清洁，随时可以使用。4、操作人员在机房内暴光时应穿戴防护衣、帽、手套、面罩，积极采取措施，防止射线损伤。5、对患者注意防护，尽量缩小照射野，减少暴光量和暴光次数，对敏感部位应做屏蔽防护。6、注意周围人员的防护，暴光前注意关好门窗，防止漏射线对他人的损伤。7、使用挪移式X线机摄片时技术人员应作好个人防护，尽可能远离辐射源并注意周围人员的防护保护。8、无关人员不得随意进入机房内，确有必要者应作好精密的防护并尽可能远离辐射源。9、操作技术人员发现机器有异常辐射应即将关机、切断电源，并即将向科主任汇报。10、科室医技人员应带个人剂量片监测辐射剂量；定期体检，及时了解辐射损伤
16、情况。11、按有关规定轮流安排工作人员休假或者疗养。12、科室设防护监督员，定期检查监督防护措施的落实。I五、影像科受检者的防护原则生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日1、医师应对X线检查的适应症与合理性进行评价，确定适当的检查方法，在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免采用放射性检查诊断技术，合理使用X射线检查，减少不必要的照射。2、技术人员应熟练掌握检查操作技术，并根据被检者具体情况制定照射条件，尽可能采用高电压、低电流，提高射线质量，减少被检者接受剂量。3、影像科必须建立和健全X射线检查资料的登记、保存、提取和借阅制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检者接受不必要
17、的照射。4、严格控制各种健康体检中的常规胸部X线检查；控制X射线检查的间隔时间，接尘工人的X射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。5、临床医师和影像科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断，特殊是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。6、对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查，应严格掌握适应症；对孕妇，特殊是受孕后8-10周的，非特殊需要，不得进行下腹部X射线检查。确有必要者应做好精密的防护措施并行知情告知。7、影像科医技师必须注意采取适当的措施，减少受检者受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。8、候诊者和陪护人员（病人必需被搀扶才干进行检查的除外），不得在无屏蔽
18、防护的情况下在机房内停留。9、科室应规划安全区域，确保候诊者不受射线辐射。十六、影像科安全保卫管理制度生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日影像科医技人员应通晓放射防护、放射设备、药品、器材等的安全管理理论和方法。（一）病人安全管理1、口服造影剂应密封，设专柜存放，盛器必须消毒分用；注射造影剂应设专人专柜存放。2、应备有充足的抢救药品和必要的急救器械；防护用品应种类齐全、数量充足。3、碘剂造影前必须作碘过敏试验，严格控制用量，遇有不良反应应及时与临床医师联系，配合抢救。4、严防操作不慎或者设备故障造成对患者的伤害。5、科室应在安全地带设置候诊区，确保候诊病人不受射线辐射。（
19、二）设备安全管理1、保持机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。2、每天开机前应子细检查，保证设备处于安全工作状态。3、严格遵守操作规程，使用中遇有异常情况应即将切断电源。严禁机器“带病”工作。4、实行专机专人负责制，责任人负有保管、维护、使用指导、监督的责任。5、机修人员负责本科室设备的管理，定期保养，定期检查设备的接地可靠性，防止高压电击事故。6、新安装或者经大修的设备需经有关部门验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。（三）感光材料和耗材安全管理1、感光材料和耗材实行专库存放，专人管理。2、感光材料应与其他材料分开放置，严格室内照明管制。3、胶
20、片应按其要求存放，拆封后应有严密的防光、防潮、防粘措施。（四）科室安全管理1、主动配合医院保卫科做好科室防火、防盗、防事故的安全保卫工作。2、科室各机房和库房应安装防盗、防火设施。3、定期检查科室设备、配电柜的安全接地，保证其可靠。4、时常检查科室的消防设施，确保能正常使用。5、值班人员应坚守岗位，勤于巡视检查，及时发现和阻挠安全和治安案件的发生。十七、影像科设备保养维护管理制度生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日1、影像科设备管理、保养由技术组长负责，实行专机专人管理。2、机房的各种标志醒目，各台机器应有规范的操作规程和运行记录。3、保持机房内干燥整洁，禁止在机房内存放
21、无关物品。4、保持机器清洁，及时清理污物血渍，每天必须进行一次机器的清洁工作（每日清晨上班前由保洁员负责）。5、每周进行一次安全检查和常规小保养（每周一晚上8:00-8:30进行），减少机器故障的发生并及时掌握机器的运行情况。主要为机器清洁、安全装置、运转部件检查保养。6、每月进行一次机器的全面检查和调整（每月1日晚上8:00-10:00进行）。内容包括：机房机器的清洁；机械电器部件坚固、运行准确性；平衡悬吊装置的安全；电缆电线的完好；保护地线接触良好；显示数据准确性等。保持机器处于良好的状态，确保机器设备安全、正常运行。十八、影像科设备使用制度生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年
22、10月8日1、使用前应详细了解机器的性能特点，熟练掌握操作规程及注意事项，保证正确安全使用机器设备。2、开机前必须检查电源质量及设备外观是否正常，严禁机器带病使用。3、严格遵守操作规程，确实保障机器安全运行及被检者的人身安全；严禁过载使用，尽量避免不必要的暴光。4、使用过程中要求谨慎细心，准确操作，不可粗枝大叶，草率从事。发现问题即将住手。5、对新上岗医技人员及进修、实习人员应先进行设备操作培训，由技师长考核合格后方可上机操作。6、非本科室人员使用机器设备需经科主任允许，并有本科室技术人员在场，方可使用。7、机器设备开机后，操作人员不得擅离岗位。8、机器设备在使用过程中发现故障时操作人员应即将
23、关机、关闭电源，及时向技术组长和科主任汇报，以便及时组织检修。9、病人检查结束后及时清理机器及机房的污物，保持机器整洁。10、每日记录机器设备的运行情况。十九、影像科设备维修管理制度生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日1、机器设备发生故障时应及时向科主任汇报并记录故障现象。2、科主任接到设备故障报告后安排具有维修技术的技术人员进行检查。常见和简单故障及有能力维修的故障原则上鼓励技术人员自行维修，以节约成本。3、对本科室无法维修的故障及时向设备科报告，并填写维修申请单，由设备科安排维修。4、设备维修应及时做维修记录，内容包括：故障经过、现象、检查情况、维修经过和维修后情况。
24、5、设备故障修复后应进行严格的验收检测，经试运行正常后方可正式使用。6、未经科主任许可，严禁私自拆解、改造、维修机器设备。二十、影像科患者隐私保护制度生效日期：2022年7月1日修订日期：2022年10月8日为了尊重每一位患者，有效地保护患者的隐私，规定如下：一、患者在进行X线检查需要暴露胸腹部时，影像科人员都需尽到告知义务，向患者进行说明，以征求患者的理解和配合，得到患者的允许后，方可进行检查。二、女性患者投照上体时，可穿一件全棉无扣、无金属饰物的上衣。三、患者在投照腹部时，不分男女均可穿一件无扣、无金属饰物的全棉内裤，如内裤不符合以上要求，而必须暴露投照区时，定位后必须覆盖全棉布单。四、对于必须接受需要暴露人体部位检查的女性病人，应有女性员工或者家属在场。五、如果患者投照区有疤痕或者纹身等异常形态，决不允许讥笑和议论。任何医务人员不得取笑患者的生理缺陷。六、任何患者都有权要求保护个人隐私，影像科人员有义务尊重和支持患者提出的要求。
