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留守儿童和困境儿童排查登记表走访时间：年月日儿童基本情况姓名性别民族年龄读级就年身份证号户籍地址身体状况口健康口智力残疾口肢体残疾口视力残疾口听力残疾口精神障碍口重大疾病对象类别口农村留守儿童口孤儿口事实无人抚养儿童保障口县级保障困境儿童享受救助保障类型口低保口特困供养口孤儿保障口事实无人抚养儿童保障口县级困境儿童保障享受救助保障发至月份年月份监护抚养人情况称谓姓名年龄健康状况文化程度监护抚养未成年人数量监护能力口较好口一般口差最近一次走访时间年月日走访人姓名走访人所在单位是否存在风险隐患存在风险类型口监护抚养人未与儿童共同居住生活监护抚养人年龄较大能力不足家庭经济困难口监护抚养人残疾或患病居住房屋不安全口有取暖安全隐患监护抚养儿童监护抚养儿童较多口监护抚养人有酗酒不良行为监护抚养人有家暴行为史单身男性监护抚养女性口无取暖物资室内电线乱搭乱接口居住房屋周边环境存在安全隐患口无户口口儿童或监护抚养人不清楚疫情防控常识口有擅自外出流浪、打架斗殴、辍学、违法犯罪等行为历史口其他走访调查人（签名）：监护抚养人（签名）：备注：1身体状况、对象类别、享受救助保障类型、存在风险可多选。2.本表要存入儿童个人档案备查。
