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1、瓣膜性心脏病业务查房,李维维 2014-1-28,目录,1、病例介绍 及相关知识2、心脏解剖3、大小循环4、术前准备5、术后护理要点6、出院指导7、情景模拟,病史介绍,患者兰秀琼，女，47岁，主因间断发热、咳嗽半月，于2014-01-4收入我科，患者神清、精神好，发育正常，营养中等，二尖瓣面容，检查配合，无吸烟、饮酒史，无遗传病及传染病史。患者入院时仍有间断发热、咳嗽、咳痰给予抗炎治疗，病情平稳后，于2014-01-18在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换术。术毕于12:15安返ICU，带有心包、纵膈引流管，临时起搏器，尿管及深静脉，医嘱给予特级护理，重症监护，心电监护，呼吸机辅助呼吸，多巴胺、硝
2、酸甘油、丙泊酚、芬太尼泵入维持。于当日18:00拔除气管插管，停呼吸机辅助呼吸，改为氧化化面罩吸氧。术后第二天病情相对稳定，拔出引流管。于术后第3日，11:30停特级护理，重症监护，心电监护，面罩氧改一级护理，鼻导管吸氧，雾化吸入4/日，转普通病房继续治疗。,定义：二尖瓣瓣膜受损害、瓣膜结构和功能异常所导致的瓣口狭窄。病因：主要是风湿病所致，女性发病率高于男性。病理生理：二尖瓣由瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌和相关的左心室肌构成，质地柔软。风湿病反复发生并侵及二尖瓣后，两个瓣叶在交界处相互黏着融合，导致瓣口狭窄，瓣叶僵硬将失去开启、闭合功能。,临床表现,二尖瓣狭窄患者的临床表现主要与瓣口狭窄程度有关
3、。症状：1、病人表现为气促、咳嗽、咯血和发绀等。正常二尖瓣口面积为46cm2，当瓣口缩小到2.5-3cm2时，静息时不出现症状重活动后出现呼吸困难症状。1.5cm2时，轻活动后可发生明显症状。2、常有心悸、乏力和心前区闷痛等表现。体征：1、二尖瓣面容2、右心衰竭表现,心脏的解剖,心脏heart位于胸腔的纵隔内，膈肌中心腱的上方，夹在两侧胸膜囊之间。其所在位置相当于第2-6肋软骨或第5-8胸椎之间的范围。整个心脏2/3偏在身体正中线的左侧。下列结构对保证心脏正常活动也具有重要作用：心传导系统，它是由特殊的心肌纤维所构成，能产生并传导冲动，使心房肌和心室肌协调地规律地进行收缩。从而维持心收缩的正常
4、节律。心脏的血管，心脏的动脉为发自升主动脉的左、右冠状动脉，其静脉最终汇集成冠状静脉窦开口于右心房。供给心脏本身的血液循环叫冠状循环。,二尖瓣解剖生理,体循环：左心室-主动脉-各级动脉-全身毛细血管网-各级静脉-上下腔静脉-右心房肺循环：右心室-肺动脉-肺部毛细血管网-肺静脉-左心房,大小循环,体外循环 是将体内静脉血引至体外进行氧合，然后再输回体内，如此血液可以不经过心脏和肺而进行周身循环。心脏内因无血液流动，为外科医师提供了切开心脏进行直视手术的条件，这种方法可使心内操作时间大为延长。使一些复杂的心脏畸形的手术成为可能，但是必须具备一套性能良好、安全可靠的人工心肺装置。,体外循环手术术前准
5、备：1.消除一切感染病灶。2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。3.纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。5.术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。6.术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。7.重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液，以保护心肌。8.术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。麻醉：静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心内直视手
6、术最常用的麻醉方法。建立动脉和静脉通道：桡动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立，可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。,辅助检查1、X线胸片2、心电图3、超声心动图4、心导管检查,术前准备1、改善心功能，纠正水钠储溜。减少活动，遵医嘱用强心利尿药。2、维持水电解质平衡，防治心律失常。3、改善肺功能，纠正慢性缺氧。4、控制合并症，预防并发症。5、加强营养，纠正负担平衡。6、做好心导管及造影等特殊检查的护理。7、备皮、交叉合血、药物过敏试验，并测量身高、体重。8、心理护理。,术后护理1、心功能的维护2、呼吸功能的支持3、神经系统的监护4、维持电解质的平衡5、注意监听瓣膜音质6、抗凝治疗的护理
7、7、术后常见并发症的护理8、心理护理9、各种引流管的护理,6,6,术后并发症,1、出血与心脏压塞：出血是最常见的并发症2、心律失常：室颤是术后早期死亡原因之一3、人工瓣膜心内膜炎：是最严重的并发症之一4、瓣周漏5、低心排血量综合征：主因心肌收缩无力、代谢性酸中毒、严重的心律失常处理不当等原因引起6、肾损伤7、左心室破裂：是最凶险的并发症,患者转出ICU时存在的护理问题,活动无耐力低效型呼吸形态知识缺乏焦虑潜在并发症，有感染的风险疼痛,护理措施,加强营养，活动循序渐进，护士及家属给予适当帮助。吸氧，抗炎、化痰药物静点及雾化吸入，鼓励病人多咳嗽。活血管药物应用的护理。为患者及家属讲解疾病相关知识，进行心理疏导，使其建立战胜疾病的信心，促进恢复。保持伤口敷料干燥清洁，保持胸带固定良好，咳嗽时适当按压伤口。,出院指导,1、继续按时服用医生所开的各种药物，常用药包括抗凝药，强心利尿药，抗心律失常药。2、学会自己调整服用抗凝药物的剂量。3、预防感染。4、手术后保持适当的活动量，以便在心功能恢复的同时，增强体质，提高生活质量。5、安排好自己的早期修养生活，保持心情愉快。6、饮食方面。7、术后三个月应到医院复诊。8、风湿热的防治。,情景模拟,患者术后2小时心包纵隔引流管每小时引流300ml新鲜血，持续两小时，并伴有血压下降，中心静脉压下降，心率增快，此时患者出现什么情况，护士应如何处理？,谢谢,
