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顶岗实习申请表学生姓名性别专业班级联系电话学生家长通讯地址联系电话实习起止时间年月日一年月日实习单位名称实习岗位实习单位地址实习单位联系人联系电话校内指导教师联系电话校外指导教师联系电话班主任联系电话申请实习的理由及承诺：理由：承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照学校对顶岗实习的要求完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。学生签名：年月日实习单位意见（可附单位证明）负责人签字：年月日（盖章）家长意见（可附家长证明）家长签字：年月日校内指导教师意见指导教师签字：年月日系部意见负责人签字：年月日（盖章）备注：1、此表由联系顶岗实习单位的学生如实填写；2、学生联系方式有更改时应及时与指导教师取得联系；3、必须按学校要求按时参加相关考试，毕业信息采集等，否则不能正常毕业。
