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1、甲状腺恶性肿瘤的超声表现,Mrs菅,超声检查对于鉴别多数恶性或潜在恶性的甲状腺结节有一定价值。虽然良性和恶性甲状腺结节在超声表现上有一些重叠，但典型的超声特征对于区别两者很有帮助。这些特征包括：微钙化、局部侵犯、淋巴结转移、结节前后径大于左右径、和显著低回声等等。,一 甲状腺恶性肿瘤的超声特征,钙化 甲状腺钙化可以同时出现在良性和恶性疾病中。甲状腺钙化可以分为微钙化、粗钙化及周边钙化。甲状腺微钙化是砂砾体，它是10100um的圆形分层的钙沉着物结晶（Fig2a）。它们是甲状腺最特异性的特征之一，特异性达到85.895（2，1517），并且预测的阳性价值达到41.894.2（1）。所有甲状腺原发
2、癌中2959可发现微钙化（2，16，18，19），尤其是甲状腺乳头状癌中更常见。它们在甲状腺滤泡状癌和未分化癌中也可出现，同样也可以出现在甲状腺的良性疾病中，如滤泡性腺瘤和桥本氏甲状腺炎（20）。在超声上，微钙化表现为没有声影的点状强回声。,图2-B甲状腺乳头状癌,图2-B甲状腺乳头状癌：超声,图3.男性患者，32岁，甲状腺髓样癌。（a）甲状腺右叶的横断面声像图显示一个大结节具有粗钙化和后方声影（箭头处）。,图3-A.甲状腺髓样癌,局部侵犯和淋巴结转移 肿瘤直接侵犯邻近软组织和转移到淋巴结是甲状腺恶性肿瘤高度特异性的征象（17）。经过组织学分析，约36的甲状腺恶性肿瘤被证明有包膜外扩散（2）。
3、提示性的临床症状包括呼吸困难、声嘶和吞眼困难，这些是因气管或者喉、喉返神经、食管分别被侵犯引起的（13）。侵袭性局部侵犯常见于未分化甲状腺癌、淋巴瘤和肉瘤。在超声上，肿瘤对邻近软组织的直接侵犯可表现为肿瘤超过细微超出甲状腺轮廓，或者是直接的侵犯邻近结构（fig5，6）（24）。,局部侵犯图5.女性，84岁，甲状腺未分化癌患者。（a）甲状腺左叶的横断面声像图显示了一个进展期的肿瘤,其后方边缘呈浸润型生长（箭头处),侵犯了脊椎前肌肉。图6.-a甲状腺原发浸润性平滑肌肉瘤,图5,图6,淋巴结转移 据报道，19.4的甲状腺恶性肿瘤伴有颈部区域淋巴结转移（2）。它们最常见于甲状腺乳头状腺癌，在成人中发生
4、率达到40，儿童则达到90（14）。髓样癌病人的早期淋巴结转移也达到50（14）。滤泡性甲状腺癌很少发生淋巴结转移，即使是侵袭性很强的病例。检查颈内静脉鞘的淋巴结，特别是在可疑甲状腺病变那一侧的淋巴结，将作为甲状腺超,声检查的常规部分。如下超声特征应该引起怀疑淋巴结转移，包括：圆的膨出性形状、尺寸增大、脂肪成分淋巴门被破坏、边缘不规则、回声不均匀、钙化、其内间囊性区域（Fig7）、在多普勒超声上整个淋巴结血流丰富而不是只有中央淋巴门处有血流（Fig8）（1，25，26）。,并且，淋巴结转移是一个可以作为预测甲状腺癌复发的超声特征。Ito等（27，28）显示了术前超声诊断为微小癌的住院患者，隔外
5、测淋巴结转移患者局部复发率高于那些只有隔中央转移的患者（6.0对1.1）,乳头状癌伴囊性淋巴结转移患者,。隔/侧板包括：颈内静脉、脊柱的棘突（后三角区）和颈部横断面（锁骨上的）淋巴结组（25级淋巴结）。隔中央位于左右颈动脉之间，包括Deiph淋巴结或气管前淋巴结、气管旁淋巴结（位于喉返神经旁）、和位于颈前下部的胸腺和胸腺周围脂肪组织里的淋巴结。,结节前后径大于左右径,）也即结节的纵横比（A/T）：发现实质性甲状腺结节的高度长于宽度，这对甲状腺恶性肿瘤特异性达到93。另新近Cuppelli等文献报道研究发现恶性结节与良性结节的A/T对结节性质的判定有重要意义，尤其隐性癌这一特征表现更为突出，国内
6、 钱孝纲1等报道，A/T1是隐性癌的重要声像图特征。,13边缘、轮廓、形状,如果一个甲状腺结节的边界超过50不能区别是时就会被确定为是不清晰的。此外，甲状腺结节可以根据它们的轮廓分为圆形光滑的或者不规则锯齿状的。一个甲状腺结节具有,不清晰的和不规则的边缘，而没有假包膜结构，常提示对邻近甲状腺实质的恶性浸润（10）。然而，有关不清晰边缘和不规则边缘其灵敏度的报道范围很大（分别是5389和797）（17，18，30）。一些甲状腺乳头状癌在超声上可能会有令人误解的清晰的边界和在病理检查中发现有包膜（18）。,在超声表现上，侵袭性程度最低的甲状腺滤泡性癌和甲状腺滤泡性腺瘤具有一些共同的特征（12）。不
7、清晰边缘的特异性是不定的，15 59的良性结节具有不清晰的边缘和大的或微小的分叶（2，33）。因此，除非被证明有明确的突破包膜的浸润，单独的结节边缘的超声表现不能作为可靠的判断良恶性的基础。,结论,上述这些特征包括：微钙化、局部侵犯、淋巴结转移、结节前后径大于宽度、和显著低回声。另外其它特征，如：没有晕圈，边界不清晰的不规则边缘，实质性成份，和多血管，这些都是较小特异性但可能很有用的辅助性特征。除了局部向甲状腺外浸润性生长特征之外，这些特征没有一个是恶性肿瘤独有的特征。然而，通过这些特征综合评价，可以直接提出恶性诊断和提出需要进一步检查的可疑结节。,附：中国超声杂志,甲状腺结节超声征象不典型或
8、存在交叉性时，会造成诊断困难。单一标准难以鉴别良恶性，综合分析有助于提高甲状腺恶性肿瘤超声诊断符合率。通过分析甲状腺恶性肿瘤的超声特征，我们提出以下诊断思路：单发低回声病灶，形态不规则，内含微小钙化，考虑恶性病灶；隐性病灶当A/T1时要警惕恶性可能；对多发、混合性病灶，采用周边无声晕或声晕不完整、囊内钙化结节征、型血流(周围型)、RI0.6可提高符合率；发现甲状腺结节时，同时检查颈部淋巴结，颈部淋巴结良恶性诊断可以帮助判断甲状腺结节的良恶性。【参考文献】钱孝纲，季 勇，杨明霞等甲状腺隐性癌的高频超声特征J,谢谢大家！,潜在的诊断误区包括：常规地忽略小结节，推定多发结节性甲状腺肿最可能是良性的，误把癌当成是囊性增生结节和Graves病，和误把邻近淋巴结转移当成是良性甲状腺结节。,
