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1、妊娠期甲状腺功能异常的管理,导读,甲状腺疾病好发于女性，尤其是育龄期妇女。妊娠期甲状腺功能异常可导致早产、流产、胎儿发育迟缓、畸胎、妊高症等，增加妊娠不良结局。早期发现育龄期妇女甲状腺激素水平，评估、监测妊娠期甲状腺功能状态，及时纠正甲状腺功能异常，对妊娠结局有重大影响。,学习目标,妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘型、型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加,妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变,血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ,et al.Thyroid,2005,15:44-53,
2、妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,HCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响,Harada A,et al.J Clin Endocrirol Metab,1979;48(5):793-797,中国指南推荐的参考值,1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志 待发表.3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-269,内容概况,妊娠期甲状腺毒症,妊娠期甲减、亚临床甲减、低甲状腺素血症,妊娠期甲状腺自身抗体阳性,妊娠期甲状腺结节,妊娠期甲状腺毒症,诊断：孕早期血
3、清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb禁忌I131摄取率及放射性核素扫描检查,血清TSH0.1mIU/L，FT4妊娠特异参考值上限排除妊娠甲亢综合征（SGH）后，甲亢诊断可以成立,妊娠期甲状腺毒症的表现,甲状腺毒症,妊娠,心慌乏力怕热多汗食欲亢进等,甲状腺毒症,心慌乏力怕热多汗食欲亢进等,心悸、休息时心率超过100次/分食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按 孕周增加腹泻脉压50mmHg怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高，烦躁，失眠眼球突出、甲状腺肿大等,病因,妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示1,2,1.Krassas GE,et al
4、.Endocr Rev 2010;31:702755.2.Goodwin TM,et al.Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.,妊娠性甲亢综合征（SGH）,常在妊娠前三个月发生是一种HCG相关性甲亢,HCG增高的水平与病情的程度相关 伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症无自身免疫性甲状腺疾病史TRAb及TPOAb阴性甲状腺功能的改变多为暂时性,Graves病,Graves病甲亢，怕热、心悸等甲亢症状更为严重，且常伴有眼征、甲状腺肿大，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。,妊娠期甲亢的危害,母体：易出现妊高症、先兆子痫、心力衰竭、甲
5、状腺危象、流产、胎盘早剥等。胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎、先天畸形、新生儿死 亡发生率增加、足月小样儿、新生儿甲亢等。,Millar LK.Obstet Gynecol,1994,84:946-949.MomotaniN.J Clin Endocrinol Metab,1997,82:3633-3636,治疗：（一）SGH的治疗,SGH与胎盘分泌过量的HCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物治疗。,治疗：（二）GD的治疗,1、T1期优先选择PTU，MMI为二线选择。T2、T3 期优先选 择MMI。使用最小剂量的ATD实现其控制目标。2、不推荐ATD与L-
6、T4联合用药。3、受体阻断剂可引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新 生儿心动过缓、低血压等并发症，故应慎重使用。4、妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需 要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期。,妊娠期甲亢的控制目标和监测,应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进行监测,内容概况,妊娠期甲状腺毒症,妊娠期甲减、亚临床甲减、低甲状腺素血症,妊娠期甲状腺自身抗体阳性,妊娠期甲状腺结节,妊娠期甲减,定义：由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。诊断：,妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4妊娠
7、期参考值下限（2.5th）。,如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。,妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠对照组,流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究,美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是1.0%,Shan ZY,et al.Eur J Clin Invest,2009;39:37-42,临床甲减对妊娠结局的危害,妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育增加早产、流产、胎盘早剥、胎位不正、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险证据肯定，必须给予治疗,妊娠期临床甲减的治疗,妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗不给予三碘
8、甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗,妊娠期临床甲减的治疗目标,妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。,妊娠临床甲减L-T4的用药剂量,L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择，根据TSH的治疗目标调整L-T4剂量,妊娠期临床甲减的监测,临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标,临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平,妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致产后6周
9、母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少,临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量,妊娠期亚临床甲减,诊断:血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）,亚临床甲减增加妊娠不良结局风险,妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗伴TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女推荐给予L-T4治疗,伴TPOAb阳性的亚临床甲减的治疗和监测,血清T
10、SH治疗目标是：孕早期，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。尽早达标,妊娠期单纯低甲状腺素血症,诊断：血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5)，血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th-97.5th)，可以诊断为低甲状腺素血症单纯性低甲状腺激素血症是指甲状腺自身抗体阴性,低甲状腺素血症对胎儿的影响,单纯低甲状腺素血症显著增加胎儿发育延迟的风险，包括：智力和运动发育语言表达能力非语言认知能力,妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗证据不足,内容概况,妊娠期甲状腺毒症,妊娠期甲减、亚临床甲减、低甲状腺素血症,妊娠期甲状腺自身抗体阳性
11、,妊娠期甲状腺结节,妊娠期甲状腺自身抗体阳性,诊断：TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性,甲状腺自身抗体阳性显著增加流产风险,Prummel MF,Wiersinga WM.Eur J Endocrinol,2004;150:751-755,英国伦敦玛丽大学对31项研究进行的系统回顾和荟萃分析结果显示，抗体阳性组流产发生风险升高3倍，OR 3.90；补充L-T4组流产发生率减少52%,病例对照研究习惯性流产患者(n=641)vs 健康对照(n=269),习惯性流产患者甲状腺自身抗体阳性风险显著增加,
12、Iravani AT,et al.Endocr Pract,2008;14:458-464,TPOAb阳性妇女TSH水平显著增高,Negro R,et al.J Clin Endocrinol Metab,2006;91:2587-2591,研究结束时，TPOAb+未采用L-T4治疗的妇女中仅19%在分娩时TSH水平正常,前瞻性研究。对984例妊娠妇女进行的研究，其中11.7%(115例)为TPOAb+,甲状腺自身抗体阳性的监测和治疗,甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周应至少检测一次如果发现TSH升高超
13、过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗,内容概况,妊娠期甲状腺毒症,妊娠期甲减、亚临床甲减、低甲状腺素血症,妊娠期甲状腺自身抗体阳性,妊娠期甲状腺结节,甲状腺结节,1.Glinoer D,et al.J Clin Endocrinol Metab 1991;73:421427.2.Ochoa-Maya MR,et al.Thyroid 1999;9:11111114.3.Kung AW,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.,妊娠期良性甲状腺结节,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodule
14、s and Differentiated Thyroid Cancer;Cooper DS,et al.Thyroid 2009;19:11671214.,良性甲状腺结节不需要L-T4干预良性甲状腺结节无需手术良性甲状腺结节在生长迅速、可疑病变及产生压迫时需手术,甲状腺癌的患病率,1/10万,加利福尼亚癌症中心对当地1991年到1999年所有产妇回顾性分析（n=4,846,505）甲状腺癌在孕妇中的患病率为14.4/10万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型1,另一项来自中国妊娠妇女的研究（N=212）发现甲状腺结节发生率为15.3%（34/212），而甲状腺癌的发生率为02,1.Kung AW
15、,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.2.Smith LH,et al.Am J Obstet Gynecol 2003;189:11281135.,妊娠对甲状腺癌的预后无影响,妊娠期的分化型甲状腺癌处理的（1）,妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查（FNA）。如果考虑甲状腺结节良性的可能性大，可以推延在产后进行,妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗,妊娠期的分化型甲状腺癌处理的（2）,妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行,对于暂不手术的DTC，每3个月复查甲状腺B超，检测肿瘤的增长速度。给
16、予L-T4抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在,妊娠期的分化型甲状腺癌处理的（3）,如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗,DTC的手术时机应当选择在T2 期。此时手术母亲和胎儿风险减小,已手术甲状腺癌患者的孕期TSH控制目标,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer;Cooper DS,et al.Thyroid 2009;19:11671214Pacini F,et al.Eur J Endocrinol 2006;154:787803.,已手术甲
17、状腺癌患者的孕期TSH控制目标由风险分层决定,甲状腺癌患者的监测,DTC患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH，每4周一次，直至妊娠20周,妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响,建议怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标,根据我国国情，建议国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查,妊娠早期甲状腺功能异常筛查流程,Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum,
