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1、急性冠脉综合征合并室性心律失常的处理,内蒙古自治区医院心内科高迎春,急性冠脉综合征的概念,快速心律失常的机制,急性心肌缺血、梗死引起心肌代谢与离子变化交感神经过度激活，副交感神经张力下降心肌结构异常再灌注心律失常,快速心律失常的处理原则,诱发血流动力学不稳定 电复律无血流动力学障碍 观察、药物、起搏、血运重建,血流动力学障碍的表现,心律失常诱发、引起晕厥前兆：头昏、头晕、乏力、虚脱、黑曚晕厥心绞痛肺水肿低血压（90mmHg）心脏骤停、心源性猝死,室性早搏,最常见。心梗时Lown分级的意义：1971年提出，针对AMI患者。急性心肌梗死中出现的所谓“警告性心律失常”(频发、多形、成对、R-on-T
2、 室性期前收缩)，多项研究的报告均未能证明其在预示严重室性心律失常中的价值。R-on-T是V级，有争议。可以引发室速、室颤，但发生率很低。在急性冠脉综合征建议使用利多卡因或胺碘酮。,室性心动过速,ECG：连续三个以上的室性期前收缩频率在100次/分以上室房分离心室夺获与室性融合波,（ventricular tachycardia，VT）,单形性室速多形性室速双向性室速非持续性室速 发作时间短于30秒，能自行终止。通常无症状持续性室速 发作时间超过30秒，或伴有血流动力学障碍需药物或电复律终止 尖端扭转性室速(TDP),室性心动过速分类,尖端扭转性室速(TDP),QRS波形态振幅不断改变，约3-
3、5次心搏扭转其波峰方向。该型室速常发生于长Q-T综合征,有先天性和获得性,加速的室性自主心律,定义 宽QRS、节律规整、快于房率、低于100bpm心梗12小时内常见，提示再灌注，但不是可靠指标,宽QRS心动过速的鉴别流程,房室分离,是,否,VT,AVR导联初始R波,是,VT,QRS不呈束支或分支阻滞,是,否,VT,否,室上速,Vi/Vt1,VT,是,否,100%,97.1%,89.1%,82.2%,European Heart Journal(2007)28,589-600,宽QRS心动过速的鉴别流程,否,AVR导联初始R波,是,VT,起始r或q波时限40ms,是,VT,否,室上速,Vi/Vt
4、1,VT,是,否,起始负向且主波向下的QRS，下降支有顿挫,是,VT,否,98.6%,87.8%,86.5%,89.3%,Heart Rhythm 2008;5:89-98,aVR导联法,aVR导联法,aVR导联法,血流动力学稳定的室性心律失常,加速性室性自主心律、偶发室性期前收缩只予观察室性期前收缩频发、成对、非持续性室速无症状不需治疗室性期前收缩频发、成对、非持续性室速有症状，用胺碘酮、索他洛尔、BB或利多卡因治疗(24)。,持续性室速,持续性单形室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压90mmHg应尽早同步电转复。药物选胺碘酮持续性单形室速不伴上述情况可选用静脉胺碘酮、普鲁卡因胺和索他洛尔。利多卡
5、因在指南中为IIb指征。,多形性室速,电复律基线QT正常：胺碘酮、索他洛尔、BB基线QT延长：纠正电解质紊乱，镁，异丙 肾。利多卡因为IIb指征,难治疗的多形性室速,强化抗缺血、抗交感治疗，包括BB、IABP、急诊PCI补血钾超过4.0 mmoL/L、血镁超过0.8 mmoL/L 如果有长QTc或心率低于60bpm，给予快速临时起搏,尖端扭转型室速,电复律伴QT间期延长 异丙肾上腺素 临时起搏。目标心率100bpm补钾、镁胺碘酮 不伴QT间期延长,室颤,原发性室颤 多发于心梗4小时内继发性室颤 有严重心衰和心源性休克晚发室颤 心梗48小时后的室颤,室性心律失常风暴,概念 指24小时内自主性发生
6、2次的室性心动过速或心室颤动，引起严重血流动力学障碍，需立即电复律或电除颤治疗的症状群机制有多种，急性冠脉综合征是常见原因处理1：立即电复律或电除颤处理2：首选BB，次选胺碘酮，可合用，静脉给药处理3：静脉给BB是多形性室速风暴最有效的治疗,心肺复苏时,对于快速心律失常性心脏猝死，在复苏的同时经静脉应用抗心律失常药，目前主张首选胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮确切。电复律虽然有效，但对屡除屡发者静脉用胺碘酮尤为重要。预防室颤再发 BB，纠正低钾低镁,血运重建的作用,血运重建对于陈旧性心梗伴持续性单形性室速无效血运重建对心功能正常、无心梗史、由于心肌缺血导致室颤的存活患者有效由于急性心
7、肌缺血导致的再发多形性室速，给予血运重建、BB、胺碘酮,预防性使用利多卡因,关于急性心肌梗死14项共9063例利多卡因应用的随机对照试验证明，利多卡因可降低室颤的发生，但总死亡率并不降低，相反较对照组为高。因此不主张常规预防性应用利多卡因，包括溶栓时。Prophylaxis with lidocaine may reduce the incidence of VF in the ACS but appears to be associated with increased mortality,likely owing to bradycardia,and this treatment has
8、largely been abandoned.,-阻滞剂的使用方法,静脉受体阻滞剂的优势起效快疗效明确半衰期短获得较完全的受体阻滞作用注意副作用,-阻滞剂的使用方法,艾司洛尔 负荷量给0.5mg/kgmin+5%GS静脉注射1分钟，然后0.05mg/kgmin静脉维持，5分钟以0.05mg/kgmin增加最大0.3mg/kgmin.半衰期9分钟。心律失常控制后可改为美托洛尔美托洛尔 5mg葡萄糖稀释后注射5-10分钟，10分钟后再给5mg。6小时后口服维持。,胺碘酮的药理与电生理作用,抑制窦房结和房室结的自律性减慢房室结和旁路的传导，延长有效不应期延长QT间期，但很少引发TDP(1%)以钾通道
9、阻滞为主的III类药物，同时具有弱的I、II、IV类药物的作用,胺碘酮的用法与剂量,个体差异大，没有明确统一的使用剂量静脉给药：选中心静脉、必须给负荷量、最好不超过3-4天。周围静脉给药浓度应2mg/ml心肺复苏：静脉注射300mg(5mg/kg)+5%GS，10分钟后减半重复，然后静脉维持，2.2g/第一个24h持续性室速：150mg(5mg/kg)+5%GS静脉注射10分钟，10分钟后重复，然后静脉维持静脉维持：第一个24h 给予1mg/min6h，0.5mg/min18h，以后几天酌情减量口服给药：可800-1600mg/d，分次，至10g，400-200mg/d 维持,调节多离子通道（Na+、K+、Ca2+)，广谱抗心律失常；显著改善心慌、心悸、胸闷等患者自觉症状，总有效率89.8；改善心脏功能；防治冠心病,活血化瘀服用安全可靠，不会引起新的心律失常,中成药：稳心颗粒,谢 谢,室上性早搏,原则上不需处理,窦性心动过速,有关因素：患者紧张、血容量不足、心功能不全镇静、止痛、补充血容量无心功能不全-受体阻滞剂有心功能不全 纠正心衰。洋地黄、钙拮抗剂不做首选,心房扑动、房颤,药物转复 胺碘酮硫氮卓酮西地兰美托洛尔,阵发性室上速,胺碘酮维拉帕米美托洛尔,
