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1、山东省立医院急救中心 商德亚,急性冠脉综合征合并消化道出血的处置,商德亚 山东省立医院急救中心,动脉粥样硬化斑块形成与破裂导致ACS的发生：,急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和（或）远端血栓栓塞。造成完全或不完全的心肌缺血为特征的一组疾病。,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,血小板活化是ACS形成的始动因素和重要参与者 血小板活化聚集是动脉粥样硬
2、化的始动因素和血栓形成的核心环节，是启动动脉粥样硬化斑块形成的基石和急性期血栓形成的关键因素,血管壁破裂血小板粘附、活化、聚集炎性环境形成,斑块破裂血小板粘附、活化、聚集血栓形成,正常血管壁,动脉粥样硬化斑块形成,血栓形成,抗血小板治疗是ACS重要的治疗手段,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征(ACS)药物治疗的基石，对于ACS及其接受经皮冠状动脉介入治疗(PC
3、I)的患者，双联抗血小板治疗(DAPT，阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂)能够显著降低早期和长期不良心血管事件的发生率。同时，ACS急性期和PCI术中应用抗凝药物能进一步减少血栓性事件的发生。,尽早、充分、持久的抗血小板治疗对ACS患者的疾病进展和预后具有重要意义，甚至是四联抗栓。1.300mg阿司匹林和300-600mg氯吡格雷负荷量2.阿司匹林100mg qd和氯吡格雷75mg qd维持剂量3.同时使用低分子肝素治疗4.血栓负荷重的患者，PCI术中可同时使用IIb/IIIa受体拮抗剂5.双联抗血小板至少1年,临床推荐,抗血小板药物是出血的主要原因之一,随着抗血小板药物抗栓力度的增强，缺血事
4、件风险降低，而出血事件风险增加,抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血同时出血风险增加,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,抗栓药物应用近30年：,抗栓强度,缺血事件,出血事件,抗栓强度,抗栓治疗历史,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-
5、segment elevation,为进一步规范统一和便于数据比较，2011年出血学术研究会(Bleeding Academic Research Consortium，BARC)制定了统一的出血分类标准，即BARC出血定义。多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高。,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,2017 ESC Guidelines for the manag
6、ement of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,多项研究显示，ACS的院内30d大出血发生率为3.0%-8.3%。国内数据显示，接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者围术期BARC分型3型的出血发生率为6.4。,问题关键抗栓VS出血,心血管内科医生面临的越来越常见的临床问题，合并存在又互为因果。涉及多学科的交叉问题，需要心内科、消化科、急诊科等共同关注。处理上“难以决断”，常常是经验治疗或摸索性治疗“走钢丝”,ACS VS 消化道出血,2017 ESC G
7、uidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,多项研究显示，ACS患者PCI术后大出血可增高短期与长期死亡率。一项纳入240万例患者的荟萃分析显示，非穿刺部位出血使围术期死亡风险增加4倍。其中，胃肠道出血能使死亡风险增加3倍。,ACS VS 消化道出血,大出血增加死亡率的机制,ACS VS 消化道出血,抗栓药物包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。前者包括阿司匹林、西洛他唑、氯毗格雷、替格瑞洛、普拉格雷、替罗非班、依替巴肽等；后
8、者包括普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、比伐芦定、达比加群、华法林等。,ACS患者抗血小板治疗并发消化道出血的防治策略,消化道出血的防治策略,高危患者的筛查与评估,高危人群：,消化道出血病史,溃疡病史,合并HP感染,65岁以上,合并使用NASIDS药物/糖皮质激素,联合多种抗血小板或抗凝药物,高危患者的筛查与评估,在目前已知的出血风险预测模型中,以2009年Circulation公布的CRUSADE出血评分预测价值最高，多个指南推荐其作为量化接受冠状动脉造影患者的出血风险的评估，相关研究发现，既往出血病史、抗血小板药物高反应性、联合用药、消化道溃疡病史以及明确的幽门螺旋
9、杆菌感染均能增加抗栓治疗消化道出血的风险，但目前还没有专门用于评估专门消化道大出血风险的工具，临床医生需结合既往病史以及CRUSADE评分进行综合考虑。,高危患者的筛查与评估,消化道出血的防治策略,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,抗栓治疗相关消化道出血的预防策略,2017 ESC指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分评估风险/获益，确定双抗治疗的疗程。,2017 ESC Guid
10、elines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,抗栓治疗相关消化道出血的预防策略,抗栓治疗的药物种类与时限,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,消化道出血预防策略,使用口服抗凝剂的患者减少联合用药：合并房颤的ACS患者PCI术后建议采
11、用HAS-BLED评分法评估出血风险，对于出血低中危(02分)的患者，无论置人裸金属支架(BMS)还是药物洗脱支架(DES)，均建议PCI术后三联抗栓药物(OAC+标准DAPT)应用6个月，612个月期间改为OAC+单一抗血小板治疗药物；对于出血高危(3分)的患者，建议PCI术后口服三联抗栓药物1个月，然后OAC+阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d长期治疗，维持治疗时间应根据临床具体情况而定。,消化道出血的防治策略,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients p
12、resenting with ST-segment elevation,消化道出血处理策略,抗栓治疗策略的调整：ACS抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血，应综合评估缺血与出血风险.小出血(如BARC出血分型3型)患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物；严重出血(如BARC出血分型3型)患者，应考虑减少药物种类及剂量。当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，并予新鲜血小板输注等治疗；对于血栓事件高风险的患者(如BMS置人1个月或DES置人3个月)，应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留DAPT；对于溃疡性出血复发危险较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林联合PPI
13、治疗。,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,消化道出血处理策略,满足以下条件考虑出血已经得到控制，5 d后可恢复使用抗血小板药物：(1)血流动力学稳定；(2)不输血情况下，血红蛋白稳定；(3)BUN不继续升高；(4)肠鸣音不活跃；(5)便潜血转阴(非必需条件)。,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarcti
14、on in patients presenting with ST-segment elevation,消化道出血处理策略,3内镜诊断与治疗结合患者病情合理选择内镜检查时机和治疗策略：(1)缺血风险高危者应推迟内镜下检查或治疗，并进行相关风险评估，每2448小时重新评估1次是否行内镜检查。(2)对于缺血风险低危、出血风险较高的患者，内镜操作前应至少停用抗血小板药物5d，抗凝药可根据其半衰期进行调整；,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with
15、ST-segment elevation,消化道出血处理策略,3内镜诊断与治疗结合患者病情合理选择内镜检查时机和治疗策略：(3)合并BARC出血分型3型或内镜检查提示为高危(Forrest Ib)的患者，应在严密监测及生命体征平稳的条件下于2448 h内行内镜检查(严重出血12 h以内)，以便尽早明确诊断和进行必要的干预；(4)完成内镜下止血治疗后建议静脉给予PPI(如泮托拉唑首剂80mg弹丸注射，其后8mg/h)静脉注射维持72h，能减少出血复发或外科手术，降低病死率；,消化道出血处理策略,FORREST分级：内镜检查后预测再出血率,消化道出血处理策略,药物治疗：PPI是预防和治疗抗血小板药
16、物致消化道损伤的首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜保护剂治疗。2007年ACC/AHA及2012年ECS均发表指南指出，既往有消化道出血病史者，在单独或联用阿司匹林和氯吡格雷时，可预防性PPI以降低再出血风险。禁用静脉止血剂、抗纤溶剂(如止血敏、止血芳酸等).,消化道出血处理策略,药物治疗：PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜保护剂治疗。2007年ACC/AHA及2012年ECS均发表指南指出，既往有消化道出血病史者，在单独或联用阿司匹林和氯吡格
17、雷时，可预防性PPI以降低再出血风险。禁用静脉止血剂、抗纤溶剂(如止血敏、止血芳酸等).,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,指南对降低DAPT出血风险的推荐,推荐,如果术者是经桡动脉的专业术者，推荐经桡动脉而非股动脉,接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林日剂量75-100mg,推荐DAPT治疗联用PPI*,不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗,从IIa类提升为I类推荐,
18、*虽然使用PPI不增加心血管事件风险的证据是有奥美拉唑研究获得，基于药物-药物相互作用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用，而泮托拉唑和雷贝拉唑的药物相互作用倾向最低,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,小出血需要医疗照顾但无需住院的消化道出血持续 DAPT 治疗考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时如果之
19、前未使用PPI，加用PPI,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,中度出血导致血红蛋白丢失3g/dl和/或需要住院，血流动力学稳定的消化道出血使用SAPT 治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化出血患者认为安全后尽快恢复DAPT考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其再次发生出血时三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC静脉滴注PPI,2017 ESC Guidelines
20、 for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,危及生命的消化道出血立即停用所有抗栓药物一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，SAPT优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中停用OAC或使用OAC逆转剂低血压时给予补液不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注血小板输注发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源,小结,ACS患者抗血小板治疗相关消化道出血得关注ACS患者抗血小板治疗会引起消化道出血，危害严重消化道损出血著影响ACS患者的临床结局ACS患者抗血小板治疗并发消化道出血的防治策略：消化道出血的筛查：识别消化道出血高危人群消化道出血的预防：根据HP筛查和个体情况，在抗血小板治疗时进行HP根除；合理应用抗血小板药物；加用消化道保护药物PPI消化道出血后的应对：考虑调整抗血小板药物，并进行消化道出血的治疗,努力，就会有回报！,谢谢您的关注！,
