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1、护理文书书写规范及要求,南方医科大学第三附属医院 李 娜,护理文书书写原则,使用表格式护理记录单遵循责任、安全、简化及时和动态书写护理记录医护记录做到互补、统一,首次护理记录单护理记录单留观病人记录单长期医嘱单临时医嘱单,首次护理记录单,首次护理记录单：是责任护士对新入院患者进行首次全面评估和提出护理重点的护理记录单，于入院8h内完成。首次护理记录单由护士长或护理组长修改、补充并签名（要求24h内完成）,主诉、症状、体征（辅助检查）、体查、合并症、职业安全防护,包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁、协助床上使用大小便器、躯体移动等内容,当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中写相应的专
2、科护理内容的名称，对患者进行专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。eg：患者诉疼痛，在该栏中填写“疼痛护理”并将进行的评估和具体措施填写在“疼痛护理单”上。,涉及在住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全等。,既往病史，如：高血压、糖尿病等。,包括：基础护理、专科护理、患者安全以及其他方面。,主要针对依从性差的病人，eg：拒绝做测血糖、血压等，不要提醒医疗行为。,如：下床活动时防跌倒，协助生活上的关照和心理安慰。,需注意的问题,1、要求在本班内完成；2、急诊、抢救等特殊情况可在8h内完成；3、不可复印；,护理记录单,文字式表格式-通用式、专科式,通用式
3、：包括所有专科最基本的观 察内容与项目。,专科式：在空格上添加专科内容。,如何记录？,实时记录，根据其需要决定记录频次，同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录。（不要进行综述）病重、病危、一级、术前一天，层级查房有高级护士查房指示。发热病人，行降温措施后必须要30min后复测，并记录。,表格式记录的内容,需持续评估、观察、监测、执行的症状和体征、特殊实验室检查、护理措施等。,不需要记录的内容,转抄医嘱检查结果非针对性的护理措施综述式的记录,长期医嘱,医嘱前第一空格蓝勾“”、第二空格打红勾“”，并分别在“查对”栏、“护士”栏内签全名。蓝勾表示已转抄（已转抄指各分类执行单分别打印出来
4、），红勾表示已执行（已执行指已行双人查对）。如医生停长期医嘱，在相应的分类执行单上用红笔划掉，写上“DC”，并注明停止的日期。各分类执行单：包括输液单、小治疗单、口服药单。,临时医嘱,用蓝笔在第一空格打蓝勾“”（在电脑上输入执行时间后，用蓝笔打勾），医嘱执行完毕后，在第二空格用铅笔打“”，如未执行的医嘱，应用铅笔画“”。执行每一项临时医嘱时须双人查对，方可执行，并注明执行时间，并在“查对栏”、“护士栏”内签全名。（查对是指执行护士在执行医嘱前与另一护士查对的，不是提取医嘱时的查对者）,临时医嘱作废:不能“DC”，只能作废,由主管医生在相应医嘱栏内，用红笔写“作废”二字，并在“医生栏”内红笔签全名。未执行医嘱：在该医嘱第一行靠右侧位置用红笔签“未执行”，在该医嘱最后一行“护士”栏内用红笔“护士签名”。,处理医嘱时需注意,临时医嘱需及时打铅笔“”，助理护士签名需两名注册护士签名查对；各种作废医嘱、各种医疗性医嘱（如换药、手术等）需当班护士及时找当班医生签名；,处理医嘱时需注意,打印新开医嘱时如为新一页或新一日期需打印标题，如为原日期且在同一页，则可省略标题；大查对后，8-3与两头班早上查对前一天晚上的医嘱，下午三点查对当日白天的医嘱，并用红笔签名（一个人签名即可）。,谢谢,
