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1、手术部位感染的管理,嘉定区妇幼保健院产科奚杰,第一部分：手术部位感染 相关概念,什么是手术部位感染?SSIs,手术部位感染（Surgical Site Infections，SSIs）时间：如果没有植入物，感染发生在术后30天内如果有植入物，感染发生在术后1年内,手术部位感染分类,一.表浅手术切口感染二.深部手术切口感染三.器官（或腔隙）感染,手术部位感染：表浅切口感染,切口涉及的皮肤/皮下组织发生于术后30天内初步诊断：具有下列情况之一者:1.表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物 2.临床医师诊断的表浅切口感染确定诊断：初步诊断基础上细菌培养阳性,下列情况不属于浅表切口感染,切口缝合针眼处
2、有轻微炎症（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）；切口液化，液体清亮，细菌培养阴性，不属切口感染，除非伴有蜂窝织炎会阴侧切或包皮环切术后的感染；烧伤面的感染；感染累及筋膜和肌肉层。,手术部位感染：深部切口感染,无植入物手术后30天内（有植入物如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节等，术后1年内）发生与手术有关、涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染,手术部位感染：深部切口感染,初步诊断：符合上述表现并具有下列情况之一:1.从深部切口引流出或穿刺抽到脓液(来自感染性手术器官或腔隙的脓液除外)2.自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛3.再次手术探查、经组织病
3、理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染迹象4.临床医师诊断的深部切口感染确定诊断：初步诊断基础上分泌物细菌培养阳性,手术部位感染：器官(或腔隙)感染,时间：无植入物手术后30天 有植入物手术后1年内发生与手术有关的器官或腔隙感染（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）,手术部位感染：器官(或腔隙)感染,初步诊断：符合上述界定,并具有下列情形之一 1.引流管或穿刺有脓液 2.再次手术探查、经组织病理学或X线检查发现涉及器官(或腔隙)感染的迹象 3.由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染确定诊断：初步诊断基础上细菌培养阳性,手术部位感染SSIs说明,1.临床显示典型手术部位感染，即使培养阴性亦可确诊
4、；2.手术切口浅部和深部均有感染时仅需报深部感染；3.经切口引流所致器官(或腔隙)感染但毋须再次手术者，应视为深部切口并发症，仅需报深部切口感染,下列情况需怀疑切口感染,（1）发热T38（2）伤口外观改变，发红，有分泌物（3）伤口敷料变化，有脓液、脓血渗出（4）需用抗生素控制（5）需要提前拆线引流（6）伤口分泌物流出（7）临床已诊断切口感染,SSIs标本采样方法（1）,如果怀疑切口感染不要急于开放病灶，先消毒脓肿表面皮肤（消毒面积以穿刺点为中心直径5cm）用无菌注射器将脓肿内容物吸出，立即进行涂片，然后用橡皮胶塞封闭注射器连同涂片立即（厌氧培养要求10分钟内）送检。如果脓液较多也可以注入培养瓶
5、送检（可厌氧/需氧都做，首选厌氧培养）。,SSIs标本采样方法（2）,如切口已经开放消毒皮肤（切口边缘15cm范围），尽量去除创面正常菌群，分别用拭子采集病灶底部或边缘的标本，进行涂片和置于无菌培养瓶中送检。开放病灶不做厌氧培养。,SSIs标本采样方法（3）,标本应在1小时内送往实验室，厌氧培养要在10分钟内送检，送检前宜电话联系微生物室。若切口中脓液或分泌物较少，可用拭子沾取无菌生理盐水或蒸馏水后取样，然后涂片。,手术部位感染,十九世纪中叶，手术切口感染率为70-80目前感染率:清洁伤口 2.1%清洁-污染伤口 3.3%污染伤口 7.1%(Am.J.Med.1999),手术部位感染,我国20
6、01年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%；2003年我国医院SSI占医院感染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位,手术部位感染,上海市18所综合性医院1999年10月份出院的所有病例，随访数据显示SSI占院内感染的9.16%2007年福建省63所医院现患率调查数据显示，SSI占院内感染的8.9%,2007年福建省63所医院感染现患率调查主要部位构成比(%),第四位,SSI造成的损失,延长住院时间；增加医疗花费；增加病人痛苦；导致手术失败；增加病人死亡,预防SSIs的积极意义,大约40的SSIs是可以预防的大约2550的手术，存在抗生素滥用、未充分利用、
7、使用时机错误、选药不当以及不合理的联合应用减少病人及家属的担忧节约卫生资源和经济学因素法律问题,预防SSIs的措施,一、根据指南使用预防性抗菌药物二、其他无菌操作保持手术室的门关闭及限制人群活动正确去毛方法缩短术前住院时间血糖控制监控SSIs并及时反馈给手术医师,第二部分：围手术期 预防性抗菌药物,围手术期预防性抗菌药物,4个重要方面指征 Indication 时机 Timing 选择 Selection 疗程 Duration）,目前预防性抗菌治疗最突出的问题在于,1）指征掌握不严2）疗程过长3）选药品种乱4）用药时机不对）,预防性使用抗菌药物选择原则,有效性抗菌谱能覆盖导致SSI感染的多数
8、病原菌清洁-污染手术，需覆盖常见病原体清洁手术，需覆盖葡萄球菌 不良反应 患者的过敏史 药代动力学 花费,抗菌药物临床应用指导原则,外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）,如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需
9、要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,抗菌药物临床应用管理解读（我院相关的）,抗菌药物临床应用管理解读,1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g,抗菌药物临床应用管理解读,3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣
10、膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,国内规定和国外指南：,多数情况下首选头孢唑啉能覆盖大多数手术中常见细菌 相对较长的作用时间 低廉的花费,用含内酰胺酶抑制剂的复合制剂更为优越？,J Craniomaxillofac Surg 2007;35,15-20.J Chemother 2007;19,193-197.Transplantation 2008;85:1849-54.,P0.05,三项对照试验均为显著差异阿莫西林/克拉维酸并不优于头孢唑林,SSI发生率,头孢唑林vs阿莫西林/克拉维酸,国内未推荐使用头孢唑林的手术类型,国内规定未推荐头
11、孢唑林作为以下手术的用药 阑尾手术 肝胆手术 直结肠手术肝胆肠系统感染：G菌多见，并可能合并厌氧菌感染,头孢唑林的定位,基于现有证据：头孢唑林仍是大多数手术SSI预防的首要选择除外 肝脏手术 阑尾手术 直结肠手术 有MRSA高风险的心脏手术等,万古霉素的使用指征,目前国内规定和国外指南建议在以下情况下使用万古霉素进行围手术期预防 病人已知有MRSA定植 医院有MRSA高流行率，对发生SSI后果严重的手术（如心脏和关节置换）病人对内酰胺类过敏由于缺乏抗G菌活性，同时推荐联合头孢菌素但以上推荐主要基于专家意见，而非临床数据,万古霉素的定位,仅适用特定手术（发生SSI后果极为严重时）：如部分心脏手术
12、（换瓣或植入物手术）、脑脊髓液分流管安置术等 需要有SSI监测数据，包括病原体种类和敏感性数据的支持，不能用全院性的临床分离株监测数据代替SSI的监测 对高危病人推荐进行鼻腔MRSA筛查 到底MRSA检出率多高可能确需万古霉素替换头孢唑林尚未有统一的结论，目前数据支持10%作为一个相对合理的选择,关于局部用药,局部用药能降低一些SSI的发生率：关节成形术 白内障手术 肥胖患者的腹腔手术 但多需要联合静脉给药,围手术期预防用抗菌药物的一些问题,预防用药目的,预防手术部位感染（surgical site infection,SSI)并非预防手术期间所有感染,手术部位感染指围手术期发生在切口或手术深
13、部器官或腔隙的感染，如切口感染、腹膜炎。,两个概念,围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。,SSI的细菌学,最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起,易感因素多,手术创伤大，时间长,术中污染重等,需预防用药,预防用药适应症,预防用药适应症,类切口手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严
14、重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症、脾切除术、眼内手术等）；类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）；使用人工材料或人工装置的手术；病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）；类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。,预防用药如何选择,应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物；头孢菌素列为首选；心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢；进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;下消化道手术、涉及阴道的妇
15、产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林；,预防用药如何选择,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意；应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时二者联合使用。有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行时或已有MRSA寄殖者。器官移植病人，需使用覆盖面更广的
16、抗菌药物，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。,预防用药时机,SSIT特点：细菌（内源性，外源性）污染：早期 容易清除。定植：细菌粘附于组织细胞表面但未 大量繁殖，不易迅速清除。机制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体。感染：细菌大量繁殖引起炎症。,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药4872h,数小时,从数小时到十数小时,预防用药时机,预防用药时机,赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢 应在手术开始前30min开始给药，保证
17、在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）在手术室给药而不是在病房应召给药,预防用药时机,要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）。,预防用药用药途径及疗程,应静脉给药，30min滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度
18、，不宜采用。,预防用药用药途径及疗程,择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不应超过24h。手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。,预防用药用药途径及疗程,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h，特殊情况到48h。器官移植病人，术后需用药数天(35d)。严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防用药。,手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日 Fa
19、bian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）。,预防用药用药途径及疗程,预防用药用药途径及疗程,减少毒副作用。不易诱导产生耐药菌株。不易引起肠道菌群紊乱。减轻病人经济负担。可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物。减少护理工作量。,预防用药易犯的错误,选药不当（如缺乏针对性等）,时间太长（如择期术后用药多日等）,时机不当（如手术结束后再用药等）,围手术期预防用抗菌药物犯错误,第三部分：预防SSI的 其他措施,预防SSIs的其
20、他措施,尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。,预防SSIs的其他措施,做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。,预防SSIs的其他措施,严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌等。,预防SSIs的其他措施,备皮问题手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率。毛发稀疏部位无须剃毛。用电推去毛比用剃刀剃毛好。毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛。,预防SSI
21、s的其他措施,引流问题可放可不放的引流物尽量不放。能用密闭式引流的不用开放式引流。不起作用的引流尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗 菌药物的指征。,预防SSIs的其他措施,监控SSIs并及时反馈给手术医师 保持手术室的门关闭及限制人群活动 注意手卫生问题,2023/10/3,65,控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法,洗 手,严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030,2023/10/3,66,洗手 已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外),酒精类手消毒液是卫生保健的标准,2023/10/3,67,手消的优点,比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾,结论：手术部位感染存在但可控！,大家一起努力！,
