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1、术前肺功能评估在外科临床中的应用,新余市人民医院呼吸科 章智敏,日本 捷斯特CHESTAC-33,术前肺功能评估的目的,判断患者呼吸系统的基本状态。预测术后呼吸系统并发症（PPCs）发生的可能性。制订围术期改善呼吸功能的治疗计划。,PPCs的定义,术后SaO2 50 mmHg。伴有喘鸣或喉痉挛或其他需要人工维持气道通畅的情况。,影响术后肺功能的因素,患者因素。手术因素。麻醉因素。,潜在的可以增加PPCs的因素,1.手术部位:胸腔或靠近膈肌2.手术时机:急诊手术或限期手术3.手术时间:3小时4.年龄:70岁5.心脏情况:近期内心梗、慢性心衰等6.肺部情况:有阻塞性或限制性肺病7.吸烟史:长期吸烟
2、或戒烟时间 8周,各因素对PPCs发生率的影响,上腹部手术PPCs的发生率增加1倍。长期吸烟及COPD患者增加2倍。膈肌周围手术与PPCs的发生密切相关，多伴有麻醉和手术导致的限制性通气功能障碍。,术前肺功能检查的适应证,年龄70岁肥胖病人胸部手术上腹部手术吸烟史任何肺部疾病史,肺功能测定内容,肺通气功能肺换气功能（弥散功能）心肺运动试验,肺通气功能,静态肺容量：1.肺总量 2.残气量 3.深吸气量 4.补呼气量,动态肺容量：1.最大肺活量 2.用力肺活量 3.第一秒肺活量 4.最大通气量,肺通气功能,换气功能弥散功能,弥散：气体通过肺泡毛细血管膜从高 分压向低分压运动的物理现象。弥散量：肺泡
3、毛细血管膜两侧气体分压差为1mmHg时每分钟通过的气体量。,弥散功能的临床意义,影响弥散量的因素 1.弥散面积、距离:肺气肿、肺纤维化、矽肺及肺水肿 2.肺血流量、血球压积和血红蛋白浓度:肺郁血、红细胞增多症-弥散量 贫血-弥散量 3.通气/血流比例失调:弥散面积弥散量,心肺运动试验,标准心肺联合运动试验：设备要求，操作繁琐。改良方法：6-分钟步行试验，Holden等研究表明，6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限。,目前能检查的项目,SVC（肺活量）FVC（用力肺活量）MVV（最大分钟通气量）FRC（功能残气量）DLCO（一氧化碳弥散率）,一.SVC的测试,二.FVC
4、的测试,呼吸的曲线,平静呼吸23次,指导患者做最大的快速深吸气-吸足气,指导患者做最大的用力的快速的完全呼吸(像吹蜡烛一样,快速,用腹部的力量把气体最大用力呼出,最好持续6秒)-待患者完全呼气至残气位时,指导患者快速深吸气-测试结束.,最大用力呼吸的正常曲线,应与预测曲线基本一致,虚线为预测曲线,红色为实测曲线,三.MVV的测试,呼吸曲线(12次左右的深呼吸),指导患者快速(ATS要求1秒1次)的深快呼吸持续12S，可以先指导患者进行呼吸后通过观察的曲线,来进行呼吸速度和呼吸幅度的调整,待均匀并符合要求时,再按开始键进行测试,以取得最准确的数值!*禁忌症:咯血、哮喘、年老体弱者慎做。,四.FR
5、C的测试,呼吸的曲线,在HE曲线达到平衡后,指导患者做SVC,HE气的浓度下降曲线,待平衡15S后,按停止做SVC,指导患者含紧口嘴（建议使用硅胶口套，防止漏气），按开始键，指导患者平静呼吸，这时观察HE曲线的下降趋势，等待曲线的平衡时间到达15S的时候，可以确认HE在肺泡内已经达到平衡，这时按STOP键，指导患者做一个SVC，随后按STOP测试结束，或者等机器测试结束后，会自动发出BEEP的警告时，知道患者做SVC,按STOP结束。,五.DLCO的测试,屏气10秒,取样气体,指导患者平静呼吸-呼吸23次待呼吸均匀后指导患者最大呼气至残气位-指导患者强制快速吸气(吸足),屏气10秒-听到提示音
6、后,指导患者强制呼气至残气位-回吸,测试结束.*操作人员在测试过程中,最大呼出的中途,一定要按START键,这样患者才能在随后的吸气中吸到COHE的混合气体,这样才能得到正确的数值*如果VC2L,需要调整吹出气体的体积WASH V(500750ML)&取样气体的体积SAMPLE V(5001000ML)*因软件需要,在测试完成后需点击RV,以最终确认数据*,最大呼出,吹出气体,中途按START,测试结束需按一下,憋气短的人可以更改屏气时间,结果观察,1、阻塞性通气功能障碍：,Fev1，Fev1/Fvc，TLC，RV/TLC，Fvc(-)。（可见于气管炎、哮喘、COPD、长期大量吸烟、所有使气道
7、内气流受阻的病例）。,2、限制性通气功能障碍：,VCMax，Fvc，Fev1，Fev1/Fvc(-)，TLC，RV/TLC（可见于肺间质病、气胸、大量胸腔积液、胸 廓畸形、肥胖、大量腹水、呼吸肌麻痹、肺水肿、全心衰等，所有使胸廓扩张受限的病例）。,3、混合性通气功能障碍：,VCmax Fvc Fev1 Fev1/Fvc TLC RV/TLC（可见于肺气肿、肺间质病伴有气管炎或吸烟等）。,肺通气功能障碍分类,不同类型通气功能障碍的流速容量曲线,不同疾病流速-容量的曲线特征,肺功能损害程度：(三级分法),轻 中 重VC(FVC)79-60 59-50 50FEV1 79-60 59-50 50FE
8、V1R%79-60 59-40 40MVV 74-60 59-50 50MMEF、V25、V50、V7580%为异常,术后中度发生PPCs危险的指标,FVC 预计值的50%DLco 预计值的50%FEV1/FVC 预计值的70%MVV 预计值的50%或50L/min,术后高度发生PPCs危险的指标,FVC 15 ml/kgFEV1 1 LFEV1/FVC 35%FEF25%75%14 L/sec,围术期改善肺功能减少PPCs措施,术前准备：尽早停止吸烟戒烟后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高1 2 w后痰液分泌减少4 6 w后肺功能有所改善6 8 w后免疫功能恢复正常8 12 w后吸烟对PPCs的影响才完全消失,术中措施,尽可能采用局部麻醉尽可能缩短外科手术时间避免使用潘库溴铵腹部手术采用腹腔镜使用腹部横切口胸部手术采用电视胸腔镜技术，减少肌肉松弛药用量,术后主要防治措施,肺部扩张措施激励型肺量计深呼吸运动 早期活动和下床疼痛治疗硬膜外镇痛静脉镇痛预防深静脉血栓形成H2受体拮抗药预防恶心和呕吐,
