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1、对抗狂犬病 白衣卫士新时代的使命,目 录,第一篇 病原学第二篇 流行病学第三篇 疫苗及免疫策略第四篇 狂犬病的预防效果,第一篇 病原学知己知彼，百战不殆,狂犬病-困扰人类4000多年,狂犬病是一种古老的疾病，最早记载见于公元前2300年的古埃及。狂犬病曾光顾过世界上100多个国家，夺走过数千万人的生命。,狂犬病一种严重的人畜共患传染病,狂犬病（rabies）是由狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。“世界上没有任何一种疾病，其痛苦程度与死亡率能与狂犬病相比拟”。,致病源-狂犬病毒,狂犬病病毒大小仅为 180nm*75nm弹状病毒科狂犬病毒属，为RNA病毒狂犬病毒具有两种主要抗原
2、：糖蛋白：刺激机体产生保护性中和抗体 核糖核蛋白,狂犬病病毒的生存条件,狂犬病病毒在 pH311稳定，可在-70或冻干于04保存时存活多年。狂犬病病毒对脂溶剂、乙醇、酸、碱等多种物质敏感。狂犬病病毒易被巴氏消毒法消毒。不易被酚或来苏尔溶液杀灭,对干燥、反复冻融有一定抵抗力。,狂犬病的传播,人类,狗、猫是狂犬病的主要传染源,在我国，狂犬病主要传染源是病犬，占90%以上1,1 世界卫生组织狂犬病专家磋商会报告,其次为猫,此外，狼、猫鼬、狐狸、蝙蝠、牲畜也是不可忽视的传染源,正常犬亦可传播狂犬病,多数人认为狂犬病只会通过疯狗咬伤传播，其实正常犬也可携带狂犬病病毒中国部分地区的流行病学调查表明，外表健
3、康犬的狂犬病病毒携带率在10%以上。在狂犬病流行地区，这一携带率更高。,徐文珍,江 敏,汤萼湘.1076 例暴露后狂犬病预防流行病学调查.中华医药杂志 2006 年 10 月 第 6 卷 第 10 期,狂犬病的主要传播途径,狂犬病主要是由狂犬病病毒通过皮肤伤口感染人而引发的。粘膜也是病毒的重要侵入门户。,迮文远等.计划免疫学第二版.2001,再小的伤口，也可引发致命危机,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体，在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移行,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,狂犬病临床分期,狂犬病的临床过程主要
4、分为四个时期：潜伏期前驱期急性发作期昏迷及死亡,狂犬病的潜伏期,狂犬病病毒的潜伏期大多为1至3个月，但也可短至一周，或长达几年。被动物咬伤部位、伤口的严重程度，以及伤口感染病毒的量等因素影响着潜伏期的长短。,狂犬病临床表现,情绪波动(激动/抑郁，攻击性)恐惧发作(恐水 恐光 恐风)自主功能障碍(瞳孔散大)瘫痪,格林巴利综合症(伴发热)完全瘫痪,脑炎型(狂躁型)狂犬病约80%,麻痹型(哑型)狂犬病约20%,狂犬病发作后基本无希望存活,几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡，在发病后数天时开始昏迷，最后多数由于呼吸循环衰竭而死亡。至今为止，全球范围内有病案记载的，狂犬病发作后存活的仅有5例
5、，且这5例患者发作前均已注射过狂犬病疫苗。,第二篇 流行病学 犬疫爆发，势如猛虎,放眼全球，狂犬病发病主要集中于发展中国家,全球99以上的狂犬病发生在亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家,资料来源：世界卫生组织 狂犬病,全球因狂犬病每年造成的死亡人数约为55000人,1996年来，我国狂犬病死亡呈迅猛上升趋势,资料来源：卫生部资料,狂犬病死亡人数,年份,2005年全国狂犬病报告病例地理分布,狂犬病的易感人群和分布特征,不同性别、不同年龄组人群普遍易感发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致,亚非国家：男性多于女性，青少年发病较多欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者
6、等与野生动物接触的人群多见,儿童狂犬病的特殊性,发病率高，15岁以下儿童占发病数的3050*。极易被咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。,*WHO rabies fact sheet N99,revised June 2001,第三篇 疫苗及免疫策略魔高一尺，道高一丈,暴露后免疫 狂犬病疫苗 再次暴露后的处理 暴露前免疫 被动免疫为人体提供最及时的保护,暴露后免疫,暴露后必须及时免疫,一旦感染(被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经扩散,死亡几乎不可避免,一旦侵入神经系统，没有任何有效手
7、段阻止病程发展,狂犬病暴露后处置工作规范 规定的伤口分类及处理方法,暴露后免疫步骤,用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟,2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口,冲洗和消毒后伤口处理：只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎；伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。,及时接种狂犬病疫苗（必要时同时接种抗狂犬病免疫球蛋白）,狂犬病疫苗,注射疫苗是一种主动免疫过程,主动免疫又称为天然免疫，是将疫苗或类毒素接种于人体，使机体产生获得性免疫力的一种防治微生物感染的措施。,接种狂犬病疫苗有效对抗狂犬病,1.WHO WHO关于狂犬病疫苗的意见书.2002,尽早采取暴
8、露后免疫，正确应用狂犬病疫苗（视情况结合使用狂犬病免疫球蛋白）可100%预防狂犬病1暴露前使用现代狂犬病疫苗，可使 99%以上接种者产生抗体应答1,路易巴斯德狂犬病疫苗创始人,1881年路易巴斯德研究小组证明狂犬病毒主要在神经中枢复制1885年，巴斯德第一次将狂犬病灭活疫苗用于人1885年后1年多时间里巴斯德利用狂犬病疫苗成功救治了2500名被狗咬伤的人,100多年来狂犬病疫苗不断改进,原代地鼠肾疫苗,人二倍体细胞疫苗,鸡胚疫苗,Vero细胞疫苗,成年动物脑组织疫苗,第一个狂犬病疫苗,乳鼠脑组织疫苗,鸭胚疫苗,1885,1911,1955,1960,1964,1965,1985,Vero细胞纯
9、化疫苗(PVRV)人二倍体细胞纯化疫苗(HDCV)鸡胚细胞纯化疫苗(PCEC)原代地鼠肾细胞疫苗(PHKC),WHO推荐的几种狂犬病疫苗,疫苗免疫效果评价,Vero细胞纯化疫苗(PVRV)：其接种效果与二倍体细胞疫苗相当，而且实现了工业化生产，价格相对较低，因而受到WHO的大力推荐。人二倍体细胞纯化疫苗(HDCV)：接种效果与现代细胞疫苗相当，但价格昂贵，在国内基本不用。鸡胚细胞纯化疫苗(PCEC)：生产工艺简单，价格较HDCV便宜，但比PVRV高，不良反应不多。原代地鼠肾细胞疫苗(PHKC)：我国1993年开始应用浓缩的佐剂疫苗，接种后的不良反应明显增多，改用纯化疫苗后不良反应有所减少。,选
10、择高品质狂犬病疫苗给予生命更多保障,高免疫原性是首要标准 血清阳转率高 抗体产生速度快出色安全性质量稳定,暴露后免疫日程,成人上臂三角肌注射狂犬病疫苗儿童也可注射于大腿前外侧肌,III级暴露:同时注射抗狂犬病免疫球蛋白,D0,D28,D3,D7,D14,WHO推荐的标准 5针肌肉接种方案,特殊情况下的免疫*,WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗注射第一针疫苗超过7天者，已无必要使用免疫球蛋白延误几天的情况下，疫苗的接种日程仍可依照原日程对免疫水平低下者应严格按WHO推荐的要求处理妊娠、婴儿、老年和患其他疾病并不是暴露后预防的禁忌症,WHO.WHO expert consult
11、ation on rabies first report,再次暴露后的处理,既往全程免疫者的暴露后免疫程序,全程免疫后1年内,暴露后只需要接种2针疫苗,D0,D3,全程免疫后13年,暴露后需要接种3针疫苗,D0,D28,D3,D7,D14,D0,D7,D3,全程免疫后超过3年,暴露后需接种全程疫苗,暴露前免疫,暴露前免疫的定义,暴露前免疫是指在被动物咬伤或黏膜感染之前有计划地对有感染危险的个人或人群进行狂犬病疫苗接种。,暴露前免疫的优点,保护 高暴露风险的职业人群 狂犬病高发地区，如果没有足够的疫苗供应，可以建议 儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护 那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露
12、后 处理的人 简化 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白,暴露前免疫的目标人群,持续暴露风险的对象必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员 频繁暴露风险的对象应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医 儿童应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人儿童狂犬病发病的速度快于成人,中国疾病预防控制中心.狂犬病培训教程,暴露前免疫接种日程,按照世界卫生组织的推荐：,D0,D7,D28*,成人于三角肌肌内注射幼儿应于大腿前外侧肌或三角肌肌内处注射,*第28 天的注射也可以在第21天注射,对于高暴露危险的人群，需每6个月1年进行一次
13、血清学检测，当狂犬病抗体水平0.5IU/ml时，需加强接种1剂。普通人群的暴露前免疫加强按照疫苗说明书进行。,暴露前免疫接种的加强,狂犬病疫苗接种后不良反应,局部反应：注射部位疼痛、红斑、水肿等全身反应：头痛、发热、流感样症状等,WHO指出，现代细胞纯化疫苗安全性良好。以维尔博为例，目前全球成功接种7500多万剂，尚未发现1例严重不良反应。,被动免疫 为人体提供最及时的保护,使用抗狂犬免疫球蛋白的原理(RIG)20,21,GMT(IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用单剂量HDCV后狂犬病毒抗体滴度的变化。,20.Helmick C.G.et al J.Biol.Stand.1982
14、;10:357-67,天,狂犬病危险区域，需要被动免疫(RIGs),安全区(active immunization),WHO 血清阳转标准,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（710天），抗狂犬病免疫球蛋白(RIG)在患者被感染后的第一周提供被动保护。,需要被动免疫的情况,III类暴露者免疫功能低下者类以上的暴露者,两种抗狂犬病免疫球蛋白,马狂犬病免疫球蛋白（ERIG）：目前生产的大多数ERIG都经过高度纯化，不良反应率已下降到12%1。WHO不推荐使用未纯化的ERIG。人狂犬病免疫球蛋白：严格生产的人狂犬病免疫球蛋白基本上不会有严重的不良反应2。,1 WHO.WHO Expert Consul
15、tation on Rabies.20052 WHO.WHO Recommendations on Rabies Post-Exposure Treatment and the Correct Technique of Intradermal immunization 1996,使用方法,如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，同时应避免多次重复针刺进伤口。假如手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止引起间隔综合征。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周
16、围的，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。,注意事项,抗狂犬病免疫球蛋白应尽量与首针疫苗同时接种。若当时未接种抗狂犬病免疫球蛋白，7天内注射仍然有效。实施动物源性免疫球蛋白注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力。不要把抗狂犬病免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射在同一部位。禁止将抗狂犬病免疫球蛋白与狂犬病疫苗混合在一个注射器内使用。对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。,绝大多数免疫失败的原因是暴露后处理不当,伤口未处理或未及时处理没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润注射不充分没有及时接种疫苗或延误处理时间免疫水平低下
17、,第四篇 狂犬病的预防效果对抗狂犬病，我们信心十足,实践证明狂犬病完全可以被控制,在改进暴露后免疫和对狗进行免疫后，南美和一些亚洲国家近年来报告的狂犬病病例大幅度减少。20世纪90年代末和21世纪年初，西欧各国通过开展口服免疫接种运动基本消灭了野生动物狂犬病。,十余年来，欧洲狂犬病年发病不足20人,Poetzsch et al.Summarizing the rabies situation in Europe 1990-2002.Rabies Bulletin Europe.2002;26(4):11-17.,发病人数,年份,按照国家相关规定严格执行狂犬病的管理,常规监测病例的发现与报告病例个案调查监测点监测常规疫情监测实验室监测狂犬病暴露后预防处置情况监测,积极开展群众宣传教育,目的：普及狂犬病的防治知识，提高公众的自我防护意识和能力。形式：广播、电视、张贴画、健康教育课、讲座、光盘等多种形式。针对的重点人群：青少年、犬猫饲养者、高危职业人群等。,谢 谢！,
