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1、环境与心血管疾病,余金明 教授复旦大学公共卫生学院,复旦大学公共卫生学院,Contents,复旦大学公共卫生学院,健康的多层面,世界卫生组织对健康的定义：“健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病或者不虚弱。”健康生态学模型人群健康是个体因素、卫生服务，以及物质和社会环境因素相互依赖和相互作用的结果。因素之间也相互依赖和相互制约，以多层面上交互作用来影响群体的健康。,复旦大学公共卫生学院,健康生态模型5个层面,先天个体特质：年龄，性别，种族等个体行为特点社会、家庭和社区的人际网络生活和工作条件 包括心理社会因素，职业，社会经济地位，自然环境和人造环境，公共卫生服务，医疗保
2、健全球水平、国家水平、当地社会经济、文化、政策等,复旦大学公共卫生学院,心血管疾病传统危险因素,高血压高血脂糖尿病个人生活方式：吸烟超重肥胖缺乏体力活动,复旦大学公共卫生学院,传统危险因素局限性,传统危险因素能预测和解释约60%80%心血管疾病仍有较大部分无法解释传统危险因素预测作用强，但治疗和干预困难，治疗以药物为主，导致较大的经济负担未考虑各因素之间的相互作用及病因通路中的等级关系，如果仅仅治疗某一指标未必导致理想结果 如：KnatterudGL及UKPDS等研究均发现：通过降糖药物降低血糖浓度，并未明显降低CHD事件。因为单一治疗，仍可能受到其他因素影响。,复旦大学公共卫生学院,各传统危
3、险因素病因通路,复旦大学公共卫生学院,病因的病因,传统危险因素关系图中，个人生活方式：饮食、运动、吸烟处于底层，影响着其他高血压、高血脂、糖尿病诸因素，属于病因的病因。根据健康生态模型，个人生活方式又受社会、自然因素等更高一层因素的影响此外，社会心理、空气污染等其他因素也直接通过其他病因通路独立对心血管疾病发生、发展产生影响。因此在关注传统危险因素的同时，要关注个人行为、社会、自然因素影响,复旦大学公共卫生学院,社会心理因素,社会-心理因素为目前研究较多的领域主要研究因素为：应激抑郁症焦虑人格/行为特征社会支持,复旦大学公共卫生学院,应激,应激定义：个体在察觉需求与满足需求的能力不平衡时倾向于
4、通过整体、心理和生理反应表现出来的多因素的适应过程。影响机制：通过自主神经系统、神经-内分泌系统和免疫系统发生作用。自主神经系统：当机体出于应激状态时，应激源经认知评价传递到下丘脑，使交感肾上腺兴奋，释放儿茶酚胺，肾上腺素，去甲肾上腺素大量分 神经内分泌系统：下丘脑-垂体-肾上腺/甲状腺/性腺轴三条途径：通过腺体和中枢神经系统递质的正、负反馈机制,复旦大学公共卫生学院,应激与心血管疾病,根据应激源的不同分为：工作应激，婚姻应激，急性精神应激（如失去亲人）等不同应激对心血管疾病产生不同影响工作应激对高血压进展，颈动脉粥样硬化，心脏事件和死亡有可靠而恒定的预兆。婚姻应激对有心血管病妇女预后恶化急性
5、应激引起无症状性心肌缺血和增加CVD的发生率和死亡率Black等认为40%的动脉硬化病人无吸烟、高血脂、高血压等传统危险因素，而与精神应激有关,复旦大学公共卫生学院,抑郁症,抑郁症是一种常见的精神疾病，主要表现为情绪低落，兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主动性，自责自罪，饮食、睡眠差，担心自己患有各种疾病，感到全身多处不适，严重者可出现自杀念头和行为。现代社会工作生活压力大，具有高发病率、高复发率和高死亡率的特点。影响机制：抑郁导致ACTH基础分泌量较多，血浆皮质醇水平增加，血管收缩增强，基础血压升高，易于发生心血管疾病,复旦大学公共卫生学院,抑郁与心血管疾病,抑郁是冠心病的独立危险因素心脏病患
6、者中，抑郁症状和疾病预示着在心脏事件的复发和死亡冠心病合并中、重度抑郁症时，发生死亡的危险性比没有抑郁症患者增加70%临床和亚临床的抑郁症是CHD的发生，已有的心梗、不稳定性心绞痛，冠状血管旁路移植手术患者的复发危险因素,复旦大学公共卫生学院,焦虑,焦虑：一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧。预期即将面临不良处境的一种紧张情绪，表现为持续性精神紧张（紧张、担忧、不安全感）或发作性惊恐状态（运动性不安、小动作增多、坐卧不宁、或激动哭泣），常伴有自主神经功能失调表现（口干、胸闷、心悸、出冷汗、双手震颤、厌食、便秘等）。影响机制：焦虑导致植物神经功能紊乱，交感张力增高，迷走张力减弱，心率变异
7、降低。儿茶酚胺水平增高，LPL活性增加，容易发生高糖血症和高血压。,复旦大学公共卫生学院,焦虑与心血管疾病,焦虑增加缺血性心脏病危险性的证据正在进一步积累前沿领域包括焦虑对血管血栓系统的影响以及心血管病对焦虑的相互影响Kawachi等发现：两项以上焦虑症状的患者致死性冠心病的危险性OR=3.20（95%CI：1.278.09），猝死的危险5.73（95%CI：1.2626.1）焦虑与抑郁经常同时出现，两者的合并研究也在进一步进行中,复旦大学公共卫生学院,性格行为,A型行为：竞争性的，怀敌意的、有时间紧迫感的行为构成个性特征，被界定为一种夸大的行为、情绪反应。众多调查显示：85%的心血管疾病与A
8、型性格有关，A型性格冠心病患病率是B型性格患者的2倍以上。CVD患者研究发现：高度敌意与动脉粥样硬化迅速进展、大面积心肌缺血、血管成形术后较快再狭窄和较高心梗复发有关。,复旦大学公共卫生学院,性格行为,D型人格：1996年Denollet提出，包括消极情感和社会压抑两方面。消极情感是指人们的经历增加了消极情感的倾向，这种倾向往往很稳定，不受时间和境遇的影响。社会压抑指在社会交往中压抑这些情感表达的倾向。作用机制：Denollet认为，D型人格对心血管疾病起作用的机制，在于负性情感和压抑应对起了中介作用。因为情感的抑制使个体不能成功地适应应激事件，这种情况反复出现，就会形成长期的应激状态，进而对
9、心血管系统的正常功能造成不利影响,复旦大学公共卫生学院,社会支持,社会支持：个体与社会各方面包括亲属、朋友、同事、伙伴等社会的人以及家庭、单位、党团、工会等社会组织所产生的精神上和物质上的联系程度，是决定心理应激与健康关系的重要中间因素之一。社会支持分为三个维度：客观支持：物质上的支持援助主观支持：主观体验到的感情上的支持、尊重对支持的利用度：具有重要影响,复旦大学公共卫生学院,社会支持与心血管病影响,大量研究表明，社会支持可以缓冲人的负面压力；对冠心病的发生、发展和预后均有积极的影响有效的社会支持可以降低心血管的反应性及冠心病的发生和死亡率。研究发现，社会孤立合并抑郁能促进冠心病女性患者动脉
10、粥样硬化的进展社会孤立者中吸烟和超重的发生率也较高社会支持影响患者的就医依从性,复旦大学公共卫生学院,社会经济地位与心血管疾病,欧美等进行的既往研究表明，在高收入国家，社会经济地位与心血管病发病风险相关。然而，在中等收入和低收入国家，相关研究结论并不一致。亚洲人群的相关研究还较为少见。在2010中国心脏大会上，顾东风等报告，在我国40岁成年人中，以职业类别或受教育水平作为衡量社会经济地位的指标时，不同社会经济地位的成年人发生心血管病的风险不同，无业人员或受教育水平低者更有可能发生心血管病。,复旦大学公共卫生学院,社会经济地位与心血管疾病,全国高血压调查流行病学随访研究（CHEFS）数据平均随访
11、8.3年，共有7301人发生了急性心肌梗死、脑卒中或由于心血管病死亡，其中男性4164人，女性3137人。对于男性而言，与无业者相比，除农民外，其余职业包括工人、退休者、职员、专业技术人员及管理人员CVD发病风险均较低，其发病风险比分别降至无业者的65%、58%、47%、36%和42%；女性中，仅职员和专业技术人员发病风险低于无业者，对应发病风险分别为无业者的58%和65%。在学历方面，男女所受教育程度越高，心血管病的发病风险就越低。学历和职业二者还存在协同作用，学历低且无职业者心血管病的发病风险最高。,复旦大学公共卫生学院,社区因素,社区干预指充分利用社区的资源，在社会各部门的参与下，针对不
12、同目标人群，在不同场所开展疾病的防治和健康促进活动，通过改变生活方式和生活环境，预防疾病，提高健康水平。社区的目的：首先预防危险因子的发生，称为“原级预防”或健康促进。这一方针不但可能做到防止平均危险的人(许多CVD死亡发生于此人群)首次心肌梗死和脑卒中的发生，还可以控制高脂血症、高血压、糖尿病等危险因子的发生，从而可望避免它们发病后所需的积极和昂贵的药物治疗。,复旦大学公共卫生学院,社区作用,社区预防心脏病和脑卒中所采用的策略与临床干预有根本性的不同：它通过人群或公共卫生的方针改变危险。通过全人群的干预使整个危险因子的分布危险移向较低的水平。它与高危策略不同。后者的实施在临床，评估各例病人的
13、危险水平，属最高危者予以治疗。,复旦大学公共卫生学院,其他社会因素,政策：卫生政策对于公共健康具有导向和引领作用。卫生政策走向直接影响公共健康，决定公共健康的发展方向。坚持公正、公平、公益的原则，实行能体现社会公平的医疗筹资、医疗保障、医疗体系、医疗费用控制等具体政策。安全：包括食品安全，职业安全等卫生服务是指卫生系统借助一定的卫生资源,向居民提供的医疗、预防、保健、康复等各种活动的总称。可利用的卫生服务对人群健康具有直接影响。,复旦大学公共卫生学院,自然环境,自然环境对心血管病产生影响的主要包括：环境污染、气象因素。环境污染空气污染（可吸入颗粒物，汽车尾气 CO Nox）噪音污染气象因素气温
14、、气压、湿度、风速等。,复旦大学公共卫生学院,空气污染,大气污染物分为：颗粒物（PM），气态污染物（氮氧化合物、二氧化硫、一氧化碳和臭氧）PM按颗粒直接分为：胸腔颗粒，粗颗粒、细颗粒和超细颗粒。细颗粒空气污染物已占全球死因顺位的第13位，风险的最大部分来自于心血管事件，如心脏事件、中风、心力衰竭和致死性心律失常。实际上，细颗粒空气污染物导致公众心血管相关发病率和死亡率的健康风险已超过肺病。,复旦大学公共卫生学院,空气污染,复旦大学公共卫生学院,空气污染,损害机制：吸入细颗粒似乎能改变自主神经系统的平衡，损害内皮依赖性血管扩张功能，减弱血管顺度和功能；通过改变血管紧张性、动脉粥样硬化、自主神经效
15、应和全身性炎症反应等产生。包括污染物对脉管系统、血液、肺受体的直接诶作用，PM组分对细胞内源性氧镞的直接作用，炎性反应等。,复旦大学公共卫生学院,空气污染效应,大气污染对心血管效应根据时间分为：长期效应：Dockery等对8111名人群1416年随访研究表明，重度污染城市人群总死亡率是轻度污染城市人的1.26倍短期效应：空气中PM10每增加10ug/m3，总病死率日均增加0.6%，心血管疾病病死率增加0.69%,复旦大学公共卫生学院,空气污染与心血管疾病,一项来自美国21个城市的研究发现，大城市空气中，直径小于10微米细微颗粒物的浓度通常为420微克/立方米，浓度每增加10微克/立方米，发生心
16、血管疾病的危险将增加24%，由此造成的死亡风险将增加76%。德国的研究人员调查了德国两个城市的3399位居民，结果发现：居住在交通要道150米之内的居民与远离交通要道的居民相比，冠心病的发生率增加了1.85倍。Robert Brook等指出，空气污染相关心血管死亡率和发病率的增加，主要影响以下易感人群，老年人、冠状动脉疾病患者，并可能影响糖尿病患者、女性和肥胖者。,复旦大学公共卫生学院,空气污染与心血管疾病,Circulation杂志2010发表的美国心脏学会(AHA)颗粒物空气污染与心血管疾病科学声明基于目前的最新证据，研究者得出以下几项新结论：1.暴露于颗粒物（直径2.5 m）数小时至数周
17、，可引发心血管疾病相关死亡和非致死性事件（心肌梗死、心力衰竭、心律失常、卒中）；2.与暴露于颗粒物数天相比，长期暴露（如数年）增加人群心血管疾病死亡风险。暴露于颗粒物数月至数年的人群寿命缩短。3.颗粒物水平下降与短短数年内心血管疾病死亡率下降相关。4.许多已阐明的病理学机制可用于解释上述发现。,复旦大学公共卫生学院,气象因素,在全球气候变化的背景下，各种气象因素与心血管疾病关系日益受到关注。气象因素主要包括：气温、气压、气湿、风速。气象因素对心血管疾病影响特点：具有明显的季节性，在寒冷的季节急性心肌梗死的发生率较高短期内气候变化与发病、死亡有密切的关系心血管疾病的发生与气温气压等气象因素的急剧
18、变化有显著关系多种气象因素的共同影响,复旦大学公共卫生学院,气温与心血管疾病,气温是影响心血管疾病发病和死亡的主要因素研究结果显示气温与心脑血管疾病发病率和死亡率之间存“U”“V”或“J”型关系，即当温度低于或高于某一临界温度时，随着温度的降低或升高，心脑血管疾病的发病率和死亡率逐渐升高,复旦大学公共卫生学院,气温与心血管疾病,复旦大学公共卫生学院,气压与心血管疾病,Danet等在法国的研究显示气压与急性冠心病事件发生率之间呈V型相关，气压为1016 mb时，急性冠心病事件的发生率最低；当气压小于或大于1016 mb时，每降低或升高10mb，急性冠心病事件的发生率分别增加12和11。我国的多数
19、研究表明心脑血管疾病的发病率与气压呈正相关关系。,复旦大学公共卫生学院,气湿与心血管疾病,气湿与心血管病关系尚未一致Diaz等在西班牙塞利维亚的研究表明，低湿和死亡率的增高有关。程彦杰等发现，北京地区缺血性卒中与相对湿度呈负相关关系，相关系数为-08076(P001)。黄明北等却发现，急性脑血管病发病与相对湿度呈显著正相关，相关系数为093，且相对湿度在74以上时病例明显增加。,复旦大学公共卫生学院,风速与心血管疾病,李相猛等研究中未见风速对心脑血管疾病有显著影响。赵素萍等研究发现，风速的大小与冠心病的发作有关，而且风速4ms的天气时冠心病的日平均发病数是风速4ms天气时的1144倍。黄明北等
20、研究表明急性脑血管病发病与风速也有关，在风速为1.3ms时，病例明显集中，占全组病例的70.24。,复旦大学公共卫生学院,气象因素与心血管疾病,气象因素对心脑血管疾病的影响在一定程度上是可以预防的，开展气象因素与心脑血管疾病关系的研究对制定预防策略与措施具有指导性作用。因此在今后的研究中，应该逐渐扩大研究范围，努力在多个城市或地区开展联合性的研究，并着重研究多个气象要素对心脑血管疾病的综合作用，同时还应深入研究诸如病例交叉设计、应用GAM的时间序列分析等先进的分析技术，并将其逐渐应用于此领域。,复旦大学公共卫生学院,噪音,噪音即凡是妨碍人们正常休息、学习和工作的声音，以及对人们要听的声音产生干
21、扰的的声音。噪音分为：建筑噪音、交通噪音、生活噪音以及工作场所噪音等。影响机制：噪音刺激对人体，会使人心情烦躁、精神紧张，容易使血压升高，而对于已经患有高血压和心脏病的人来说，噪音的刺激会使人出现脉搏和心率改变、血压升高、心律不齐、心脏传导阻滞等，可能会引发高血压急症和心脏病发作等意外。,复旦大学公共卫生学院,噪音与心血管疾病,研究表明，噪音平均每增加13分贝会导致人的心脏舒张血压升高6毫米。美国一项研究纳入6307例受试者，根据个体报告对其工作环境噪音接触情况进行评估。结果显示，与从未接触工作环境噪音者相比，长期噪音接触者的稳定性心绞痛、心肌梗死、冠心病（CHD）和单纯收缩期高血压发生率升高
22、23倍。,复旦大学公共卫生学院,防治策略,心血管疾病是慢性病中最重要的疾病，其干预策略应为多层面的综合防治。对传统危险因素进行干预和治疗对影响个体健康行为和生活方式的外在因素不容忽视发挥健康促进与健康教育在慢性病防治中的作用提高人群的健康素养，包括：功能性健康素养，交互式健康素养，社会文化性健康素养,复旦大学公共卫生学院,干预策略要点,过去类似项目或目标人群显示有效的战略什么战略覆盖最大的人群社区自我参与和自主的能力经费少，效益大可行性有效性可维持性收益时间,复旦大学公共卫生学院,社区干预,近二三十年来，一些发达国家先后开展了心血管病社区人群干预研究，主要是通过健康教育和其他措施，降低心血管病
23、的危险因素，进而降低人群心血管病的发病率和死亡率。芬兰北卡项目始于1972年，采用综合性的健康教育，对高血压、高胆固醇血症、吸烟及其他不良生活方式进行干预，重点对高血压患者进行管理和治疗，至1989年，干预社区的心血管病死亡率仅为1972年的一半，取得了令人瞩目的成就。,复旦大学公共卫生学院,社区干预,加拿大心脏健康项目MHHP开始于1991年，目前也正在进行中，该研究也侧重于完善心血管病预防的网络机构，提高居民参与的积极性。这些研究发现居民的心脏健康知识技能及参与的积极性提高，人们的行为向有利于心脏健康的方向发展。健全的预防网络组织、良好的运行机制、与居民间良好的协调关系、居民参与积极性及居
24、民的心血管病知识技能提高等具有巨大潜力，随着时间延长，将产生良好的疾病预防效果。,复旦大学公共卫生学院,社区干预,AHA社区心血管防治指南1评估搜集、整理当地(市、县)心血管病负荷的资料，供使用。每个社区内，按性别、各族民族、社会经济状况或地理部位，识别出CVD特别高危的人群。2宣教培训心肺复苏(CPR)。以健康生活习惯及其有关知识教育学生，并教育学生的父母支持这些行为。学校的早餐、午餐应提供有益于心脏健康的食物供学生选择。鼓励员工在工作日上班时间内增加体力活动(如爬楼梯)。改进医疗保健设备的宣教资料，使之适用于文化水平不高，各种不同文化和语言背景的人，并兼顾男、女之别。,复旦大学公共卫生学院
25、,社区干预,3组织社区力量，配合协作保证居民可以得到CVD危险因子筛查、有关CVD危险因子的咨询和转诊的条件。为心肌梗死、脑卒中急性期后病人提供康复和控制危险因子的教程。培训急症第一反应者，并提供自动外除颤器。4环境改变仪器杂货店和食物市场供应水果、绿色和黄色蔬菜、杂粮，且价格合理。各种卖食品的商店，通过销售点演示等方法，推广有益于健康的食物。每个社区有义务提供安全、方便的步行和骑自行车的交通和休闲条件。,复旦大学公共卫生学院,社区干预,学校应在放学后向所有人提供体力活动场所。国家地方应制订条例：公共场所不许吸烟或只允许在(隔开的)通风区吸烟。5政策改变提高烟草税，提高香烟产品的价格。立法强化
26、禁止卖烟给未成年人。健康保险计划应包括心血管病预防和早期心脏康复。,复旦大学公共卫生学院,社会心理干预,心理社会干预通常包括心脏康复训练、健康教育、咨询和认知行为应激管理、慢性疾病自我管理、认知行为自我管理、行为训练等。一般由心理学家、护士、初级保健医生完成针对社会心理的干预，普遍比较困难、经费和时间消耗较大。事实上，社会心理的干预在不同类型的社会心理因素，有许多不同类型的干预目标和结果。有许多干预试验结果并不理想，并导致对这类研究的成本效益分析。,复旦大学公共卫生学院,社会心理干预,Linden等人的研究，标准心理康复干预meta分析，社会心理干预使死亡率下降了41%，心梗复发率下降了46%
27、，显著减少了社会心理的不良应激。Jones等对2328名心梗患者的随机干预研究，12个月随访中，对心脏事件复发和死亡没有差异。针对应激管理的心脏康复 Hevey 等的类实验性研究结果表明:实验组抑郁人数下降 50%,焦虑人数下降 30%,两组比较有统计学意义。,复旦大学公共卫生学院,社会心理干预,Dusseldorp等meta分析了 37 个评价压力管理项目或行为调整/健康教育项目,提高心肌梗死预后的有效性的研究认为,成功改变行为或心理风险因素的项目与没有减少行为或心理风险因素的项目相比,在减少心脏死亡率方面更成功。,复旦大学公共卫生学院,社会心理干预,针对抑郁和低社会支持的 ENRICHD
28、冠心病康复研究是一项针对心肌梗死后抑郁和低社会支持进行的认知行为治疗,已广泛被心脏病人所接受认知行为治疗和社会学习方法作为干预的理论。这些理论强调迅速激活社会行为,促进积极的问题解决,改变非功能性的自动思维和应对技能的训练。,复旦大学公共卫生学院,创建健康环境,健康的生活环境：合理的城市规划，无烟，适宜户外步行，骑自行车和运动，没有污染的绿地，安全的社区健康的食物，让所有人都能买得起、买得到健康食品健康的商业活动：商业活动不以损害人们的健康为前提，促进个体选择健康的生活方式健康的公共政策：形成促进健康的社会和经济政策、法规法律健康的社会：解决健康公平性问题，关注社会经济弱势群体-悉尼决议,复旦大学公共卫生学院,
