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1、第九章 病因与危险因素证据的分析与评价,evidence,如何寻找证据？,病因与危险因素研究的主要方法,随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）前瞻性研究因果关系论证强度最佳队列研究（cohort study）因到果的研究设计前瞻性队列研究（perspective cohort study）回顾性队列研究（retrospective cohort study）,病例-对照研究（case control study）回顾性研究病因和危险因素最常用方法结论的科学性较前瞻性研究的证据为差现况调查流行病学病因和有关危险因素调查中最常用的方法,病因与危险因素研究的主
2、要方法,证据可信度分级,级证据来自高质量随机对照试验级证据的RCT有方法学重大缺憾级证据来自非RCT或病例分析,推荐意见,A级意见由级证据支持，准确而无偏倚，可直接用于患者B级由级证据支持，存在局限性，将被高质量研究所取代C级意见常在级证据基础上，支持强度较弱，仅有指导意义,意义,一、根据真实性的病因证据采用特异性干预二、根据因果效应的证据指导临床决策三、因果证据的应用，应兼顾社会效益及社会的需要,一则病例,1名74岁女性病人由于髋关节炎需要止痛治疗，她和她的私人医生发现非药物措施和对乙酰氨基酚治疗的止痛效果不佳。考虑了利弊关系，她的私人医生给她开了其它的非甾体类抗炎药物(NSAIDs)，这种
3、药物疗效确切，最初也能够耐受其副作用。不幸的是治疗了两个月后，病人因为胃溃疡出血住进了医院。,年龄？性别？基础疾病？NSAIDs药物治疗？药物治疗时间？药物种类、剂量？,该病人可能存在哪些胃溃疡的危险因素？,如何来验证这些因素与消化性溃疡之间确实存在因果关系？,NSAIDs与消化性溃疡,非甾体类抗炎药物能引起消化性溃疡吗？是否某些非甾体类抗炎药引起消化性溃疡的危险性比其他药物大？是否某些患者服用非甾体类抗炎药发生溃疡的危险性较其他患者更大？如何能最有效的预防溃疡的发生？如果发生了溃疡，如何得到最佳的愈合？对于以前就患有溃疡病的患者，如何预防溃疡的复发？,问题1：非甾体类抗炎药治疗的危险因素有哪
4、些？,注：RR=相对危险度；OR=优势比；(95%CI)=95%可信区间；数据都引证于原文,英国的一项病例对照研究：纳入研究对象为1121例有消化道出血的患者，与来自社区的对照人群比较，每天服用75mg时OR值为2.3、150 mg时OR值为3.2、300mg时OR值为3.9。,结论,毫无疑问NSAIDs能够增加消化性溃疡的发病率，最常见的严重并发症是消化道出血NSAIDs引起的溃疡出血的相对危险度为，发病率不同与研究设计方法有关常用剂量阿司匹林引起消化性溃疡伴出血的相对危险度介于，小剂量阿司匹林的相对危险度可能会小一点,问题2：是否某些NSAIDs比其他药物安全？,目前尚缺乏前瞻性的随机对照
5、研究meta分析表明布洛芬是最安全的NSAID,特异性COX-2抑制剂,代表药物是塞来考昔及罗非考昔消化道不良反应低于传统NSAID,结论,布洛芬是目前最安全的一种非选择性NSAIDs药物特异性COX-2抑制剂似乎更安全，但还需进一步证实,问题3：某些病人是否更易发生消化性溃疡？,一般情况激素治疗 幽门螺杆菌,一般情况,证据来自回顾性病例对照及队列研究老年人、有消化性溃疡病史及饮酒,图10-2 因消化性溃疡合并症入院的病人中NSAIDs和皮质激素相互作用的病例对照研究结果。以年龄和性别调整了每个亚组的95%可信区间。,激素治疗,幽门螺杆菌,三个研究显示没有证据证明两者的关系另三个研究表明两者之
6、间存在负相关,结论,高危因素是老年人、有消化性溃疡病史、服用激素及大量饮酒幽门螺杆菌是否是独立危险因素目前还存在争议,问题4：消化性溃疡及合并症的一级预防,米索前列醇抑酸剂根除幽门螺杆菌,米索前列醇,注：RRR相对危险度降低率；RRI相对危险度增加率；NNT预防1例并发症需治疗的人数；NNH出现1例并发症需治疗的人数；95%CI95%可信区间。,米索前列醇,注释：RRR=相对危险度降低率；NNT=预防1例不良时间的发生需要治疗的总例数；95%CI=95%的可信区间,抑酸剂,根除幽门螺杆菌,香港的研究：100例关节炎伴有幽门螺杆菌阳性的患者被纳入试验，患者被随机分配（使用的是双盲、安慰剂对照的方
7、式）到根治幽门螺杆菌治疗组和对照组。8周后使用内镜检查评价溃疡的发生率，幽门螺杆菌根治组的患者有7%发生了溃疡，对照组有26%的患者发生溃疡。因此，绝对危险度降低率为19%，提示根治性幽门螺杆菌每治疗6例患者可预防1例溃疡的发生。,结论,米索前列醇能预防溃疡及其并发症抑制胃酸分泌能降低溃疡的发生率对短期服用者应先根除幽门螺杆菌,问题5：非甾体抗炎药所致消化性溃疡的治疗,米索前列醇抑酸剂根除幽门螺杆菌,米索前列醇,Roth等RCT：用米索前列醇800ug/d，疗程为8周，服用米索前列醇组的患者有67%的溃疡有所减轻，对照组仅有26%的溃疡有所减轻。绝对危险度降低率提示用米索前列醇每治疗3例，能使
8、1例患者的消化性溃疡得到缓解。,抑酸剂,注释：RBI=绝对利益增加率;NNT=需要治疗的例数;RRR=绝对危险度降低率;95%CI=95%可信区间。数据来源于原文。,根除幽门螺杆菌,*没使用安慰剂做对照 原文中数据的计算使用的是实际治疗分析。DU=十二指肠溃疡;GU=胃溃疡,RBR=相对受益下降,NNH=出现1例负作用所治疗的人数,95%CI 95%可信区间。,结论,治疗NSAIDs患者消化性溃疡有效方法是奥美拉唑20mg治疗8周。药物耐受性优于米索前列醇对用抑酸药治疗NSAIDs所致消化性溃疡患者，清除幽门螺杆菌无明显益处，可能还有阻碍作用,问题6：预防NSAIDs所致消化性溃疡的复发,米索
9、前列醇抑酸剂根除幽门螺杆菌,米索前列醇,Agrawal等RCT：384名已治愈的NSAIDs相关性溃疡患者，让患者服用双氯芬酸同时服米索前列醇或安慰剂。12个月后，服用米索前列醇组预防失败率是15%，安慰剂组是31%。这相当于使用米索前列醇治疗12个月，每治疗6例NSAIDs服用者可预防1例消化性溃疡复发。,注：RBI=相对受益增加率;NNT=1例患者显效需治疗的人数;95%CI=95%的可信区间,抑酸剂,根除幽门螺杆菌,The HELP-NSAIDs study：经过6个月的治疗，根治幽门螺杆菌对溃疡的复发没有影响，分配入治疗组的病人的溃疡复发率为44%，接受安慰剂组的病人的复发率为47%，
10、两组之间没有明显差异。,结论,PPI能降低长期服用NSAIDs者的溃疡复发米索前列醇可作为PPI的替代品H2受体拮抗剂预防溃疡复发有一定局限性无证据表明根除幽门螺杆菌能长期预防溃疡复发,NSAIDs相关性溃疡的初级及二级预防,注：这些建议制定于最近发表的有关环氧化酶2抑制剂的可靠数据之前。,抗分泌治疗预防消化性溃疡反复出血,病例梗概,70 岁老年男性，黑便一天，曾有双膝骨关节炎的既往病史，口服布洛芬 800mg 一天两次治疗。其最初值得注意的生命体征是静止心率 110/min，血压 90/60mmHg。最初的红细胞压积显著下降为 22%。患者被收入 ICU 并静脉生理盐水予以复苏，同时输注了
11、2 个单位的浓集人类红细胞。随后按照 ICU 的标准规范给予了给予了 H2 受体拮抗剂(H2RA)静脉注射。内镜下，可见十二指肠球部溃疡以及暴露的血管（未出血），对于暴露的血管用加热器探针行热凝固术 HPT)。当内镜治疗结束后，临床医疗被认为能进一步降低额外的溃疡并发症的发生率。,下列问题应特别予以考虑：,1a.是否 H2RAs 能降低复发性溃疡的出血？b.是否 H2RAs 能降低手术或者进一步内镜治疗的需要？c.是否 H2RAs 能降低死亡率？2 a.是否质子泵抑制剂(PPIs)能降低复发性溃疡的出血？b.是否质子泵抑制剂(PPIs)能降低手术或者进一步内镜治疗的需要？3如果上述两种治疗方法
12、中的一种有效，那么，是表明其对所有的消化性溃疡出血的病人都有效，还是仅仅只有某些特定的病人才能从中获益？,根据内镜下的不同特征可以将病人再次发生消化性溃疡出血的机率区分为低、中、高风险三个等级。消化性溃疡再出血的发生率在溃疡床清洁的病人中小于 4%，而在溃疡床有扁平状色素斑的病人则小于 7%2,3。相反，如果没有经过内镜治疗，85%的存在活动性出血的溃疡患者、50%有未出血的可见血管以及 33%溃疡底有血凝块的溃疡患者将会再次发生出血。,内镜治疗，包括 HPT，多极电凝电灼止血（MPEC）以及硬化剂注射疗法已被证明在这些病人中存在再出血的高风险。最近的一项 Meta 分析指出，内镜治疗可降低
13、40%的患者再出血的几率，使 60%的患者免于外科手术治疗并使死亡率降低 60%。上述结果只适用于存在活动性出血的溃疡患者或者有未出血的可见血管的溃疡患者。对于溃疡基底部有血凝块或色斑的患者则无法从内镜疗法中获益。,对H2RAs效用的系统评价，其文献纳入应符合下列选择标准：(1)设计=随机化试验，(2)总体=有消化性溃疡出血的成年患者，(3)干预=安慰剂对照以及(4)结果=消化性溃疡出血再发对PPIs效用的系统评价，其文献纳入应符合下列选择标准：(1)设计=随机化试验，(2)总体=有消化 性溃疡出血的成年患者，(3)干预=PPIs与H2Ras或者安慰剂对照以及(4)结果=消化性溃疡出血再发，致
14、需要外科手术或内镜治疗或死亡,H2RAs 在消化性溃疡出血患者中的研究,MEDLINE联合以下关键词AND AND AND（AND AND AND）搜索了1980-1999年间已发表的英语和非英语文献，共找到文献106篇。阅读标题和摘要后，仅有4篇文献9-12符合选择标准。由同一位作者（W.P.）对这4篇文献（1985年前后各2篇）进行全文检索阅读，并利用这些文章的参考文献进一步筛查了相关的研究，找到了一篇于1985年发表的Meta-分析。因此，1篇Meta-分析13以及2篇随机临床试验(RCTs)构成了我们评价H2RAs效用的资料。,PPI 治疗消化性溃疡出血的研究,MEDLINE和EMBA
15、SE搜索了1980-1999年间已发表的英语和非英语文献。在EMBASE中，我们联合了以下关键词进行搜索，胃分泌抑制剂、消化性溃疡、胃出血、随机或大型临床试验（stomach secretion inhibitors,peptic ulcer,stomach hemorrhage,and random or major clinical studies.），共找到潜在性文献34篇。在MEDLINE中的检索项如下：AND AND or，共找到可能的相关文献45篇。所有的引文由同一位作者(P.S.)进行重新检索和复习后，共找到13篇相关引文。利用这些文章的参考文献进一步筛查了相关的研究，又找到了4
16、篇相关引文。最后，我们手工检索了1997-1999年间美国胃肠病学协会、美国胃肠内窥镜检查学会以及美国胃肠病学学院的年鉴，找到了1篇相关文献。因此，本研究共检索纳入了18篇相关文献。,所有这些试验都符合可靠性试验的大部分规则(即，试验应得出无偏倚的结论)。当诠释这些数据时，仍然需要考虑一些其所存在的局限性。由于Lin等的试验中采用的是单盲法，因而当内镜医师对复发的消化性溃疡出血再次镜检时，他们在主观上对内镜影像的评定可能会因为没有被盲而受到影响。因此，试验可能会高估了PPIs在降低消化性溃疡出血的再发方面的作用。Lau等的试验似乎设计良好并得出了有意义的数据，但由于该试验结果仅以摘要的形式发表
17、，因此也不可能对其研究设计方案、统计学方法以及结果进行完整的检验。上述这些试验中，对再次出血的定义和评价方法各不相同。显然，Hasselgren和Schafallitzky等在其试验使中用的术语“总体结局”和“治疗失败”使各项研究间结果的比较变得困难。最后，上述两项试验中，PPI试验组和对照组中有未出血的可见血管的患者以及有喷射性出血渗血的患者的分布特征也是不一致的。,尽管存在上述局限性，多个随机临床试验都证明高剂量的PPI不但可降低消化性溃疡出血的再次发生，降低再次内镜和外科手术治疗，还可降低死亡率。临床医师在对病人使用这些数据时应考虑一些其他的因素：(1)这些数据不适用于溃疡底较洁净的患者
18、以及未接受过内镜治疗的消化性溃疡患者；(2)所有试验都采用的是高剂量PPI静脉给药的方法（即.这些数据不适用于低剂量或者口服PPI的患者）；(3)试验对象的人种为斯堪的那维亚人和亚洲人，这也将限制试验结果在其它人种内的推广使用（例如，亚洲人种胃酸的低分泌量和对PPI的治疗的反应可能都有异于北美和西欧的患者）。（尽管如此，在权衡消化性溃疡出血的后遗症的风险以及高剂量PPI预防这些有害结果的潜力后，我们认为，高剂量PPI治疗的相对成本仍然是很低的。）,低剂量 PPI 对未经内镜治疗的消化性溃疡出血患者治疗作用的研究,结论,高剂量的PPI治疗方式可能有益于我们前述病例梗概中讨论的患者。然而，这种治疗
19、方式在成本和风险方面有何不良影响？我们认为，患者在治疗上获得的好处明显超过了其所承受的治疗成本和治疗风险。报道显示，静脉内使用PPI副作用最小。大部分费用都来自于静脉给药治疗（如，静脉输液管的费用，护理费用）。因此，与治疗消化性 溃疡再次出血所耗费用相比，以PPI替代H2RA静脉内给药看来更加便宜。,在不能进行内镜治疗的情况下，是否仍然值得使用PPI治疗？若不能经静脉途径给予PPI治疗，口服PPI的治疗是否仍然有用？,基于Khuroo等的数据，当患者溃疡基底有血凝块或非出血的可见血管时，答案是肯定的。然而，与接受了内镜治疗的患者经静脉途径使用PPI治疗相比，上述证据却显得有些苍白无力。尽管如此
20、，多个小样本的临床试验都说明了低剂量的PPI的使用不具有统计学意义。另外，口服PPI制剂较静脉给予H2RAs制剂这种最常用的替代疗法便宜，并且，较口服PPI制剂而言，静脉使用H2RAs有更重的不良反应。因此，我们认为，当静脉使用PPI和或内镜治疗不可行时，口服PPI的好处远优于其所带来的成本及副作用。,最后，应注意避免对消化性溃疡出血患者经静脉途径使用H2RA。在前述病例中，该上消化道出血患者被收入ICU后，按照ICU的标准规范给予了H2RAs静脉注射。尽管我们在许多医院都发现了这种习惯，循证的结果却显示经静脉途径使用H2RA并未对出血的再发和外科手术的需要产生影响。仔细考察并应用这些证据将会使许多医院的ICU在治疗上消化道出血患者的时候重新考虑并制定其ICU标准规范。,Thanks for Your Attention!,
