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1、社区卫生服务背景、概念、政策、机遇Community Health Care,1.背景 Why2.概念 What3.政策 Policy4.机遇 Opportunity,第一部分 背景,为什么要开展社区卫生服务？,背景情况,21世纪的医学以健康促进为目标，全科医学和社区卫生服务是“医学以健康促进为目标”理念的体现和具体表达形式。积极推进社区卫生服务是深化卫生改革，建立与社会主义市场经济体制相适应的城市卫生服务的重要基础，是提供基本医疗卫生服务，满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。,背景情况,1.卫生资源配置结构不合理,80%投入（财政、社会）在城市，20%在农村80%
2、投入（财政、社会）在大医院，20%在基层,背景情况,资源配置与需要相矛盾,需专科诊治人群,健康人群亚健康人群常见健康问题人群,疑难病人群,三级医疗机构,二级医疗机构,基层医疗保健机构,医疗供给呈“倒三角”,人群医疗保健需要呈“正三角”,背景情况,基层医疗保健,二级医疗,三级医疗,我国卫生资源分布/利用的现状（倒三角形）,改,革？,Reform,Re-form再造/重构,市场,调节,背景情况,2.医疗费用过快增长 医疗费用上涨幅度超过了同期国民经济增长速度，城乡居民收入增长水平和国家、社会和个人的负担能力，近十多年来，使城镇职工、企业和政府感到不堪重负。医疗费用既受需方支付能力、患病种类及其严重
3、程度影响，也受医疗服务供方行为的影响。根据县及县以上医院门诊和住院费用统计，2000年平均每一个门诊诊疗医疗费用为85.8元（其中：药费50.3元），平均每一出院者住院医疗费3084元（其中：药费1422元、检查治疗费979元），与1990年相比，每一门诊费用增加了6.9倍，每一出院者住院费用增加了5.5倍。年增长率超过20%，一些地区和医院超过30%。,背景情况,城镇居民个人卫生支出比例,背景情况,3.医疗服务效率下降,2000年与1990年相比，全国医院总诊疗人次由26亿减少到21亿卫生部门县及县以上医院医生人均日诊疗人次由5.5人次下降到4.6人次医生人均每年诊疗下降了27%，负担住院床
4、日下降了34%医院病床使用率由81%下降到61%,背景情况,WHO全球卫生系统绩效评估,在191个成员国中，我国总绩效位于144位健康水平绩效：61位反应性为：105位卫生筹资的公平性：188位,生物,心理,社会,健康 疾病 康复,生 死,优质、高效(果/率)的基层卫生服务,Biomedical model医疗服务模式所关注的问题,Bio-psycho-social medical model全科医疗“四维”服务模式,4.中国人口老龄化进程加快,现状：老年化上升迅猛，每年以3.2%的速度增长；我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年达1.3亿，占总人口比例10%；预测：今后25年，人口
5、老年化系数将由10%上升到19.7%。老年人数由1.29亿增加到2.88亿，是目前的2.24倍。比较：中国老年人口数量翻番仅为27年，发达国家如瑞典为85年，法国为115年。,背景情况,表：中国人口结构、抚养系数、医学敏感人口变化趋势 1980 1990 2000 2005 2010 2015 2020 202560+岁人口比例(%)7.6 8.5 10.2 10.9 12.3 14.9 16.8 19.765+岁人口比例(%)4.9 5.5 7.0 7.6 8.2 9.5 11.8 13.5人口抚养系数(%)62.2 50.3 47.9 43.3 41.1 41.1 43.8 46.2儿少人
6、口系数(%)54.3 42.0 37.6 32.4 29.4 27.7 26.8 26.5老年抚养系数(%)7.9 8.3 10.3 10.9 11.6 13.4 16.9 19.7医学敏感人口(%)39.6 40.3 39.1 41.5 43.2 47.5 54.7 60.3,背景情况,5.疾病谱和医学模式转变要求改变服务方式与服务内容,疾病谱变化：由传染性疾病向慢性非传染性疾病转变。高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等问题突出。医学模式转变：由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。,背景情况,资料,1993年，我国城市脑血管病患病率396.0/10万，1998年达到585.0/10万
7、，升高4.8%；1993年恶性肿瘤患病率为101.0/10万，1998年达到115.0/10万，升高1.4%；这些数字均大大超过了世界平均水平，与发达国家接近。,背景情况,6.人民群众对卫生服务需求增加,人民群众生活水平提高，卫生服务需求增加，医疗服务模式落后，社会评价趋后。医疗服务从看病难、住院难到看病贵、看病不方便费时间、费钱、交通不便、缺少人情味，得不到综合、连续的服务。,背景情况,7.医疗补偿机制不合理,补偿机制的不合理，扭曲了医疗服务行为（财政、服务收费、药品进销差价）。财政补贴占医疗机构收入的6.9%财政对卫生事业补助增长明显低于国民经济和财政支出增长速度，卫生事业费占财政支出的比
8、例越来越低。,背景情况,表：国家财政支出、卫生事业费及其比例 国民生产 财政 生事业 卫生事业费占 总值(亿)支出(亿)费（亿）财政支出的%1991 20236 3814 86.4 2.271995 57495 6824 163.3 2.391999 80423 13188 235.6 1.7999年是91的倍数 3.97 3.46 2.73,背景情况,8.政府职能进一步转变政府与市场在卫生服务中作用的示意图 强 政府作用 弱 公共 准公共 必须消 特需消 产品 产品 费品 费品 政 预防服务 市 府 保健服务 场 作 康复服务 作 用 医疗服务 用 弱 市场作用 强,背景情况,公共产品：是为
9、了满足公共消费的需要。这类产品具有共享性，人人均可受益，不具排他性。在卫生服务领域，存在着大量的公共产品，如饮水卫生、环境卫生、除害灭病、健康宣教等均属此类。经济学持点：是一经提供，无论出钱者或不出饯者均可以消费，而且无法阻止不出钱者的消费。另外，该类产用的社会效益显著，但由于人人均可受益，故很难向个人收费。因此在市场经济体制下，没有人愿意提供公益性很强的公共产品，故应该由政府组织和提供。,背景情况,准公共产品：具有正外部效应，即一部分人对某种产品的消费可以对不消费这种产品的人产生间接的有益影响。典型的例子是计划免疫接种。在某一社区内对易感人群接种了麻疹疫苗，则使接种者患麻疹的可能性大大减少，
10、同时由于社区麻疹发病率的下降，非接种者受到传染的机会也会减少，从而使接种者受益，不接种者也受益。类似的例子还有传染病的治疗服务、戒烟服务。经济学特点：是直接受益者对消费效益的估计要比其社会效益小得多。由于这一特点，使消费者对准公共产品的需求量总是小于社会的最佳需求量，从而会造成社会对该类产品的需求不足供给也本足。因此对该类产品单靠市场机制不但不能实现资源的优化配置，反而会造成高效率的服务需求与供给不足，造成卫生资源配置的低效率。,背景情况,个人消费品：属于归个人使用的私有产品。其消费具有排他性，即一旦被某人消费，其他人就不能再消费。简单地说就是谁出钱谁消费，不出钱者无权消费。例如整容、整形手术
11、、单人病房、点名手术等特殊医疗服务，这类产品纯粹是为个人消费的。可分为必需消费品和特需消费品两类。必需消费品：是人人应该得到朗卫生服务，它关系到人的生存及其功能的恢复。特需消费品：被大多数人认为可有可无的卫生服务，也就是说有钱可以使用这类服务，没钱不利用这类服务也可以。,背景情况,第二部分 概念,什么是社区卫生服务？,概 念,一、社区的概念Concept of Community,德国学者FTonnies的早期定义在1881年提出。他认为社区是以家庭为基础的历史共同体；是血缘共同体和地缘共同体的结合。,概 念,我国著名的社会学家费孝通教授的定义：社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关
12、、团体）聚集在某一个地域内，所形成的一个生活上相互关联的大集体。,概 念,WHO定义（1978年）,社区是某种经济的、文化的、种族的或某种社会的凝聚力，是人们生活在一起的一种社会组织。在社区内有若干共同的利益、若干共同的服务、若干共同的问题、若干共同的需要。,二、社区的构成要素Composing Constituentof Community,有聚居的一群人 有一定地域有一定的生活服务设施特有的文化背景、生活方式和认同意识 有一定的生活制度和管理机构,概 念,三、社区卫生服务的概念community health care,是政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医
13、师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目标，集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,概 念,社区卫生服务的产生和发展,1.初始期：16世纪，德国发源。2.形成期：60年代，英国。3.进展期：1978年，WHO将“2000年享有卫生保健（HFA/2000）”作为全球目标，在世界发展。,我国社区卫生服务的形成和发展,1.开始期：1981年上海县。2.发展期：1988北京。3.进展期：1
14、997年12月，济南。,四、社区卫生服务的特点,以基层卫生保健为主要内容 综合性服务 连续性服务 协调性服务 可及性服务,概 念,1.基层医疗保健（primary medical care）首诊（负责制）医疗,Gatekeeper,80-90%,双向转诊,结束诊治后,医疗保健系统功能分化:,“守门人”:,1）医疗保健（健康保障）2）医疗保险（费用控制）,健康人群高危人群常见问题,基层医疗,其他病人,二级医疗,疑难问题,三级医疗,概 念,2.综合性服务(comprehensive care):全方位立体性,服务对象：所有的人 服务内容：防治保康教一体化,医 疗,预 防,健康促进,个 人,家 庭,
15、社 区,社 会,心 理,生 物,服务层面：生物心理社会服务单位：个人家庭社区,概 念,3.连续性服务,从生到死 生命周期 健康-疾病-康复 疾病周期（三级预防）持续责任 任何时间地点,生命的孕育-诞生-生长发育,概 念,a.合同，固定医患关系 b.预约，保证下次见面c.长期随访，不失控 d.急诊或夜间电话值班e.建立完整的健康档案(病历),连续性服务的实现途径：,概 念,4.协调性服务,全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:,-家庭资源-社区资源-各种医疗资源,“健康代理人”,概 念,地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效价格上：便宜（可接受）,以上特征使全科医疗鲜明地区别
16、于医院服务，从而牢牢地抓住了90以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地,5.可及性服务,概 念,6.以人为本的服务,Personalized CarePatient-centred CareWhole-person Care,人格化(个体化)服务:以病人为中心,概 念,将病人看作有个性有感情的人，而不仅是疾病的载体。从“整体人”出发，全面考虑病人的生理、心理、社会需求并加以解决。全科医生应从病人的角度来看他们的问题。高血压病人1：对疾病十分担忧 耐心解释，解除疑团。高血压病人2：满不在乎 多次提醒，令其重视。从病人（服务对象）角度出发使他们满意,概 念,五、社区卫生服务的对象,病人 健康人 亚健
17、康人群 高危人群 重点保健人群,概 念,六、社区卫生服务的任务,以三级预防为主导，提高人群健康水平 以精神文明建设为动力，创建健康示范社区 以医疗卫生改革为契机，努力加强区域卫生规划和职工基本医疗保险的实施,概 念,七、社区卫生服务的具体内容,社区卫生服务是集疾病治疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务“六位一体”的综合性卫生服务，它是我国医疗卫生改革深入发展的产物，是一种新型的可及性服务模式，其服务内容有以下几个方面：,概 念,（一）社区治疗（treatment）（二）社区预防（prevention）（三）社区保健（health care）（四）社区康复（rehabilitatio
18、n）,概 念,（五）社区健康教育（health education）（六）社区计划生育技术服务(family planning)（七）社区老年卫生服务与临终关怀（hospice care）（八）社区中医药的融入(traditional Chinese medicine),概 念,八、社区卫生服务的意义,充分体现预防为主的卫生工作方针 真正实现医学模式的转变 有力推动城市区域性卫生规划的实施 大大强化全科医疗在社区的实践,概 念,九、存在的问题,观念更新 落实政策 组建队伍 探讨模式,概 念,第三部分 政策,1997年1月，中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定（下简称决定）指出，要“改革城市卫
19、生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”。这是我国政府第一次在中央文件中明确规定，要把发展社区卫生服务作为今后若干年内卫生改革的重要内容。决定）还指出，“要加快发展全科医学，培养全科医生”。,政 策,三项改革的总体目标,三项改革城镇职工基本医疗保险制度改革医疗卫生体制改革药品生产流通体制改革总体目标：用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大群众基本医疗服务需求。,关于城镇医药卫生体制改革的指导意见（2000年2月21日）。配套文件包括：关于卫生事业补助政策的意见、医院药品收支两条线管理暂行办法、关于医疗卫生机构有关税收政策的通知、关于改革医疗服务
20、价格管理的意见、关于实行病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见、关于开展区域卫生规划工作的指导意见。,（一）城镇医药卫生体制改革为社区卫生服务提供了政策环境,政 策,（二）城镇职工基本医疗保险制度的广泛实施，为社区卫生服务提供了保障,关于发展城市社区卫生服务的若干意见（1999年7月16日）规定：劳动和社会保障部门要把符合要求的社区卫生服务机构作为职工基本医疗保险定点医疗机构，把符合基本医疗保险有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围。参保人员在社区卫生服务机构和大中型医院就诊时可实行不同的医药费用自付比例，引导参保人员在社区卫生服务机构诊治一般常见病、多发病和慢性病，促进社区卫生服
21、务机构与上级医疗机构之间形成有效的双向转诊机制。即“两个纳入”、“一个引导”政策。,政 策,城镇职工基本医疗保险制度将覆盖城市40%以上的人口，这部分人群是城市卫生服务消费的主体，将社区卫生服务纳入基本医疗保险体系，保证相对稳定的卫生消费人群，对社区卫生服务的可持续发展将起到至关重要的作用。,政 策,（四）社区卫生服务专门政策为社区卫生服务指明了方向,关于发展城市社区卫生服务的若干意见（1999.7）卫生部关于印发城市社区卫生服务机构设置原则等三个文件的通知（2000.12）城市社区卫生服务基本服务内容（试行）（2001.10）关于2005年城市社区卫生服务发展目标的意见（2001.12）关于
22、加快发展城市社区卫生服务的意见（2002.8）,政 策,（五）全科医学教育相关的政策,卫生部关于印发全科医师规范化培训试行办法的通知（1999.12）卫生部关于印发发展全科医学教育的意见的通知（2000.1）卫生部科教司关于印发全科医学临床和社区培训基地基本要求的通知（2000.3）卫生部科教司关于印发社区护士岗位培训大纲（试行）的通知（2000.7）,政 策,第四部分 机遇,一、高等医学教育1.全科医师培训 岗位培训“一个重点”规范化培训“一个核心”2.社区护士培训3.全科医学师资培训4.其他培训：管理人员、科研人员等,机遇,二、科研1.社区预防2.社区保健3.健康教育与健康促进4.社区卫生
23、服务管理5.其他研究，如计算机软件开发,机遇,社区预防,1.慢性非传染性疾病：高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病2.恶性肿瘤：3.传染病：4.其他：,机遇,中国卫生科技发展第十个五年计划及2010年远景规划纲要,社区卫生保健和健康促进方面的重点研究领域和关键技术 社区预防保健组织结构与服务模式的研究；社区卫生保健模型、目标、策略和技术标准研究；,社区疾病综合干预措施、防治策略和人口健康策略的研究；社区卫生保健效果效益评估体系和双重负担问题的评估技术研究；高发现场综合技术应用的研究；提高健康教育依从性的方法以及适合不同层次人群需要的健康教育计划方案的研究。,特 点,1.人群固定(fixed popu
24、lation)2.连续性强(continuous)3.依从性好(compliance)4.长期研究(longer-term)5.失访率低（low dropout)6.政策支持好(policy support)7.社会效益明显(social benefit)8.省时、省钱、省人、省力,机遇,有大量的、可供利用的现有资料(Base Line Data)个人健康档案家庭健康档案社区健康档案其他资料特点：国际标准（WONCA）数字化,机遇,机遇,提供服务,community-based research,community,疾病控制,健康促进,健康教育,营养卫生,生长发育,膳食指导,各类保健,心理卫生,循征医学,卫生管理,卫生经济,机遇,Thanks！,
