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1、抗高血压药物降压以外的作用到底有多大？,广东省人民医院心内科广东省心血管病研究所陈鲁原,我方观点：必定远小于降压本身所带来的益处,高血压严重危害人群健康,全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病,62的卒中事件由高血压直接导致,49的心肌梗死由高血压直接导致,导致,导致,30%,62%,49%,2006年 第21届国际高血压学会(ISH 2006)福冈宣言,卒中,心梗,高血压,BP Reductions as Small as 2 mmHg Reduce the Risk of CV Events by Up to 10%,Meta-analysis of 61 prospective,
2、observational studies1 million adults12.7 million person-years,Prospective Studies Collaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.,2 mmHg decrease in mean SBP,10%reduction in risk of stroke mortality,7%reduction in risk of IHD mortality,Major cardiovascular events(per 100 patients-years)in all treated hype
3、rtensive and in hypertensive patients with diabetes in relation to target blood pressures of 90.85,and 80 mm Hg.,HOT Study:糖尿病患者强化降压获益更多,严格降压比降糖更多降低死亡率和事件发生率,糖尿病有关终点,糖尿病有关死亡,心血管终点,卒中,心血管终点,糖尿病有关终点,糖尿病有关死亡,0,-10,-20,-30,-40,-50,-12%(p=0.0001),-10%(p=0.34),-25%(p=0.01),-25%(p=0.005),-32%(p=0.019),-44%
4、(p=0.013),-37%(p=0.009),严格血糖控制,严格血压控制,N=3,867,10 year follow upHbA1c achieved:7%vs 7.9%,N=1148,8.4 year follow upMean BP achieved:144/82 vs 154/87 mmHg,UKPDS,UKPDS 38.BMJ,Sep 1998;317:703-713.UKPDS 33.Lancet,Sep 1998;352(9131):837-53.,既往关于ACEI/ARB的试验中存在的问题,众多证明ACEI/ARB的肾保护作用优于安慰剂的试验中，两组血压达标情况常不相同，治疗
5、组降压作用更强,研究名称 两组的血压控制差异,血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响,0-2-4-6-8-10-12-14,9598101104107110113116 119,r,=0.69;P0.05,130/85,140/90,GFR(mL/min/year),平均动脉压MAP(mm Hg),未治疗的高血压,Mogensen CE.J Intern Med.2003 Jul;254(1):45-66.,荟萃分析,ESH/ESC 2007年高血压指南,糖尿病、心脏病、肾脏病，有脑卒中史和血管病者130/80mmHg 根据：PROGRESS(127/75 rather than 136/
6、76mmHg)EUROPA（128/78 rather than 133/80 mmHg）CAMELOT（124/76 rather than 130/77 mmHg)冠心病和脑卒中后（即使无高血压）的患者CV事件的减少，主要来自血压的降低？还是药物的非降压作用？不是很清楚了吗？,高危/极高危患者及时启动药物治疗,糖尿病,肾病,启动药物治疗,启动药物治疗,高血压的现代治疗的意义,整个血压范围内的血压（超出115/75mmHg的范围）都是CVD潜在危险因子降压治疗的收益主要来自降压本身对高CVD风险患者，无论是否属于“高血压”，都能够从降低血压的治疗中获益高危高血压患者及早积极控制血压 至关重要
7、,ESH/ESC 2007高血压防治指南,在很多情况下，无论初始治疗或联合方案，某些药物具有比其他药物更有优势的证据；选择某种药物或避免使用某种药物，应考虑下列因素：药物对患者伴随的危险因素的疗效；根据患者靶器官的亚临床损害情况及有无确诊的心血管疾病、肾脏病、糖尿病等，选择那些更加适合药物；对某些伴随疾病不适合的药物；,Time(months),Number at risk,Valsartan,Amlodipine,7596,7649,7497,7499,7458,7458,7332,7319,7205,7177,6905,6853,7065,7016,6727,6680,6141,6078,
8、3840,3864,1532,1520,6562,6504,Proportion of Patients With First Event(%),76543210,VALUE:Fatal and Non-FatalMyocardial Infarction,0612182430364248546066,Valsartan-based regimen,Amlodipine-based regimen,HR=1.19;95%CI=1.02-1.38;P=0.02,Julius S et al.Lancet.June 2004;363.,降压外的作用？-卒中,ACEI和CCB使卒中风险分别降低28%
9、和38%，均优于安慰剂,但ACEI、CCB等进行头对头对比时，发现CCB在降低卒中风险方面优于ACEI和传统降压药,BPLTC,Lancet 2003;362:1527-45,药物的非降压作用有多大?,根据以往循证医学的证据，钙离子拮抗剂（CCB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与其他药物比较，要在降低中风和心肌梗死事件的发生方面显示超出降压以外的1015%的益处，分别需要150 000到180 000例随机化分组的患者，并随访35年。,AASKABCD(H)ABCD(N)ALLHATANBP2CAPPPDIAB-HYCAREUROPA,IDNTRENAALSCOPELIFEVALUE,A
10、CEI（16项）,ARB（5项）,JMIC-BPEACEPROGRESSSCATSTOP-2UKPDS-HDSPART-2HOPE,ACEI 组104,933,ARB组32,603,2005 BPLTTC 荟萃分析ACEI与ARB比较,Blood Pressure Independent Effects of ACEI vs ARB,减少脑卒中ACEI=ARB 减少充血性心衰ACEI=ARB减少心肌梗死或冠心病导致的死亡率ACEI 优于ARB(p=.001)ACEI 额外降低MI或CAD作用为9%-14%to-3%;,2005年在米兰会议上发布,荟萃分析结果显示：ACEI在降压以外额外降低MI
11、和CV死亡风险达12CCB在降压以外额外降低卒中风险达14,Hypertension 2005;46:386-392,Blood Pressure-dependent and Independent Effects of Agents That Inhibit the Renin-angiotension System,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration,J Hypertens.2007;25:951-958,CAMELOTDIAB-HYCAREUROPAHOPEPART 2PEACEPROGRESSSCAT,CH
12、ARM-AddedCHARM-AlternationCHARM-PreservedIDNTRENAALSCOPEVal-HEFTLIFEVALUE,AASKALLHATANBP 2CAPPPSTOP 2UKPDSABCD(H)ABCD(N)JMIC-B,ACEI,ARB,BPLTTC.J Hypertens.2007;25:951-958,2007 BPLTTC 最新荟萃分析结果,.J Hyperten.2007;25:9518.,ACEI在降压以外降低冠心病风险益处为9%,相对其它降压方案，降压以外冠心病风险,p=0.002,结论：降压药的选择,ACEI、ARB、CCB、利尿剂、-阻滞剂及低
13、剂量复方制剂均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平ACEI、CCB降压外的治疗益处只占9%-14%）。,中国高血压防治指南(2005）修订本,2007年ESC/ESH指南首次明确量化了降压外的保护作用的大小,与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536,自由辩论部分,提问一,0.5,1.0
14、,2.0,Relative Risk,RR(95%CI),BP Difference(mm Hg),FavorsFirst Listed,FavorsSecond Listed,Major CV events,CV mortality,Total mortality,1.02(0.98,1.07),2/0,ACEI vs D/BB,1.03(0.95,1.11),2/0,ACEI vs D/BB,1.00(0.95,1.05),2/0,ACEI vs D/BB,1.04(0.99,1.08),1/0,CA vs D/BB,1.05(0.97,1.13),1/0,CA vs D/BB,0.99(
15、0.95,1.04),1/0,CA vs D/BB,0.97(0.92,1.03),1/1,ACEI vs CA,1.03(0.94,1.13),1/1,ACEI vs CA,1.04(0.98,1.10),1/1,ACEI vs CA,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration.Lancet.2003;362:1527-1535.,BP-Lowering Treatment TrialistsComparisons of Different Active Treatments,Multiple CV Risk Manag
16、ement Results in Dramatic Reductions in CVD,“Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.”J.Emberson et aland Jackson et al,Emberson J et al.Eur Heart J.2004;25:484-491.Jackson R et al.Lancet.2005;365:434-441.,提问
17、二,Kaplan-Meier Curves for the Primary Outcom in the Three Study Groups,N Engl J Med 2008;358:1547-1559,Reasons for Permanently Stopping Study Medications,积极降压已使脑卒中发生的危险降低近40%积极降压要使致死性冠心病和非致死性心肌梗死的联合终点同样降低3040？,不要让抗高血压药物承担所不能承受之重!,降压联合降脂等多重危险因素干预的策略才是正确之道,治疗目标是降低CHD和卒中风险，而不仅仅是血压只要用某类药物的降压以外作用就能全方位、多环
18、节阻断心血管事件链吗？NO需要对多重危险因素进行综合干预吗？YES,一向标榜降压以外作用的：ARB显著增加MI风险 达 8（11项研究荟萃分析结果）请问对方辩友如何解释？,Martin H.Strauss et al Circulation.2006;114:838-854,总结陈词,CV Mortality Risk Doubles withEach 20/10 mm Hg BP Increment*,*Individuals aged 40-69 years,starting at BP 115/75 mm Hg.CV,cardiovascular;SBP,systolic blood p
19、ressure;DBP,diastolic blood pressureLewington S,et al.Lancet.2002;60:1903-1913.JNC VII.JAMA.2003.,CVmortalityrisk,SBP/DBP(mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,大量研究说明，经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平降低，危险亦降低得越多抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。因此，降低高血压患者血压水平是高血压治疗的关键,不同药物间或药物与安慰剂比较试验,无论使用那一类药物，当SBP下降10mmHg，中风和冠脉事件都显著下降。在血压下降相似的前提下，各类降压药物心血管事件发生率和死亡率差异细微某些药物可能有一些降压以外的益处(例如CCB能较好地预防脑卒中，ACEI可能会较多地减少冠心病事件)，但这种益处必定远小于降低血压本身所带来的保护作用。降压药物8590左右保护效果来自于其降压作用,2007欧洲高血压指南,Thank you,
