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1、支架内血栓形成的机制与防治,白求恩国际和平医院心内科张莉,冠心病介入技术,CAG(coronary angiography)1958年 SONES 肱动脉 1967年 JUDKINS AMPLATZ 1973年 上海/北京PTCA(percutaneous transluminal coronary angioplasty)20世纪80年代 BMS(bare netal stent)20世纪90年代DES(drug-eluting stent),BMS与DES存在的问题,BASKET LATE Trial,P=0.01,联合心源性死亡或非致命性心梗（%）,停用氯吡格雷一年内，DES组的联合终点
2、发生率比BMS明显增加,DES的安全性引起广泛关注,2007年，关注仍在,NEJM罕见的同期发表5篇关于DES安全性的文章,SIRIUS支架内血栓4yrs,Leon M.ACC 2006,A collaborative network meta-analysis,Stettler C.Lancet 2007;370:93748,38个临床研究，18023例患者,SCAAR研究四年结果,James S.ESC 2007,支架内血栓形成ARC定义,明确ST者CAG证实支架内和边缘节段内血栓48h内出现ACS的临床表现、EKG或心肌 标志物改变可疑ST者术后30d内不明原因死亡术后任何时候发生支架植
3、入血管所支配心肌区域的AMI可能ST者术后30d后任何时间发生的不明原因死亡,Cutlip DE.Circulation 2007;115:2344 51.,支架内血栓形成的分期,急性支架内血栓：PCI术后24 h内 亚急性支架内血栓：PCI术后130天 晚期支架内血栓：PCI术后30天以后极晚期支架内血栓：PCI术后1年以后,71%（10/14）亚急性血栓形成发生在PCI内1周内（中位时间为4天）53%（8/15）晚期血栓发生在PCI术后3个月内（中位时间57天）支架内血栓一旦发生，后果是灾难性的 9个月随访死亡率45%（13/29）,支架内血栓形成的时间,Iakavou，Colombo.J
4、AMA 2005；293：2126,急性（24h）和亚急性ST（1-30d）发生率为0.92%（11/1191）-1.8%（34/1855）晚期ST（30d）0.6-0.76%（9/1191）半数ST发生在第一周和近65%发生在15天,Wang F.Catheter Cardiovasc Interv 2002;55:142Heller L.Catheter Cardiovasc Interv 2001;53:23,支架内血栓形成多因素的问题,影响DES血栓形成的因素,Iakavou，Colombo.JAMA 2005；293：2126,双重抗血小板治疗,Airoldi F.Circulati
5、on.2007;116:745-754,阿司匹林或氯吡格雷耐药ST？,5M ADP诱导的血小板聚集,20M ADP诱导的血小板聚集,CREST试验治疗后血小板活性高和不完全P2Y12受体抑制是ST的危险因素,Gurbel PA.JACC 2005；46：1827,获得性支架晚期位置不良发病率和并发症,SIRIUS研究：7/80（8.7%）例患者，无12个月MACE事件,Ako J.JACC 2005；46：1002,Incomplete Stent Apposition and ST,Cook S.Circulation.2007;115:2426-2434,支架表面的内皮化与支架的致炎作用活
6、检的结果,40例DES、25例配对BMS23例DES植入30天以上，14例确诊LST与BMS相比，DES（包括CYPHER和TAXUS）内皮愈合延迟 持续纤维沉积和内皮化不良发生LST的DES内皮愈合更延迟5/14发生LST的患者停用抗血小板药物其他的导致LST的危险因素包括局部高敏反应成角或分叉病变支架位置不良或不完全扩张再狭窄支架小梁突入脂质核心,Joner M.J A C C 2006,重叠支架延迟内皮化、炎症反应和多聚体变形,各种支架重叠植入后28d的扫描电镜结果BxVelocity(A),Cypher(B-F),Express(G)和TAXUS(H-L),Finn AV.Circul
7、ation.2005;112:270,Back of ostium.,Ormiston,局部对多聚体高敏和晚期DES血栓形成,Virmani R.Circulation 2004;109:701,支架内血栓的防治,充分抗血小板治疗 阿司匹林+氯吡格雷 三联抗血小板药？肝素与低分子肝素？血小板糖蛋白 GPIIb/IIIa受体拮抗剂,LST的预防,强化、延长抗血小板LST可发生在停药后数天至数百天三联抗血小板明显减少30天内 LST（1 vs 9,0.1%vs 0.5%n3000.Lee SW,JACC.2005 46:1833-7）抵克立得可能优于氯吡格雷(ST 6 sv 31,0.7%vs 2
8、.8%.Wolak A,Int J Cardiol.2005;103:293-7),DAP therapy for Every SurvivorBavry and Bhatt,1年DAP治疗,Circulation 2007,JAMA 2007,理想的DAP疗程？1年？更长？,更大剂量氯吡格雷 更大程度抑制血小板功能,Montalescot et al.JACC 2006.Courtesy of Prof.Gilles Montalescot,氯吡格雷150mg/d用于高危ST患者或氯吡格雷不敏感患者（血小板抑制率50）？,DECLARELong研究,随机多中心前瞻性研究正规DAP（n250）
9、vs.DAP cilostazol(磷酸二酯酶III抑制剂）（n250）长DES（32mm）,Lee SW.Am J Cardiol 2007;100:11031108,LST的预防,减少或消除高危因素高危病人慎重选择、特别对待提高及改良技术水平支架贴壁、充分扩张、尽量简单有效、重视血栓性病变、避免不同种类支架重叠药物支架的改进无基质、可降解基质、改进药物、促内皮化等？,总 结,ST发生率不高，但临床后果很严重ST的主要原因与内皮愈合延缓等复杂因素有关抗血小板治疗是关键，但目前对其使用的期限、最佳方法或组合，我们仍不清楚，值得重视的是：ST多发生在氯比格雷停药以后！如果病人不能坚持服用抗血小板药物或近期手术者需选用BMS应理性对待DES的使用我们期待有更好的DES,谢谢！,
