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1、中山大学附属第三医院康复医学科窦祖林教授 博士生导师,神经性吞咽障碍,临床评估与治疗的研究,基本概念,吞咽吞咽是食物经咀嚼后形成的食团，由口腔经咽和食管入胃的整个过程吞咽障碍 由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难,肌肉:涉及口咽、喉部、食管肌共55块神经:5对颅神经、2对颈神经调控中枢:2个,位于脑干和大脑皮层,吞咽障碍,2.口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良,尚无准确定义，应符合下列标准：,1.食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题,3.食物误入气管,引起反复肺部感染,吸入性肺炎,吞咽障碍的分类,功能性(神经性)吞咽障碍进食通道
2、完整或基本完整参与进食活动的肌肉暂时 失去了神经的控制神经性疾病 肌肉、骨骼运动不协调年老体弱;痴呆;重症肌无力,结构性吞咽障碍 进食通道异常 头颈部癌症等手术切除口腔癌、喉癌、食道癌喉部及气管切开化学物质灼伤、烧伤等,主 讲 内 容,吞咽造影检查时，造影剂的比较研究,球囊扩张等综合治疗效果分析,造影检查前的临床评估侧重吞咽功能有关器官的功能评价口腔功能评估 吞咽造影筛查 反复唾液吞咽试验 饮水试验 吞咽障碍临床检查法摄食-吞咽过程的评估,造影剂的比较研究,详见吞咽障碍评估与治疗窦祖林主编 人民卫生出版社，2009年8月,造影剂碘水：20-76%泛影匍胺调制的硫酸钡混悬液 辅助用品凝易粉(th
3、ick&easy)或米粉蜂蜜，果酱，饮料造影方法饮碘水和调制的糊状食物饮硫酸钡混悬液调制的不同性状和质地的食物观察内容吞咽的顺应性和协调性滞留、残留、误吸环咽肌开放等情况,吞咽造影检查所用造影剂,泛影葡胺调制的造影剂准备,硫酸钡调制的造影剂准备,造影剂 泛影葡胺（碘水）调制的糊状食物影像诊断环咽肌完全不开放(完全失驰缓)造影所见会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管食物溢入喉前庭，经气管流入肺中,如箭头所示,碘水吞咽造影所见,造影剂硫酸钡调制的糊状食物（2号）影像诊断环咽肌完全不开放造影所见咽腔底部有大量食物聚集反复多次吞咽后,未见食物通过食道上
4、段入口进入食管中，食物经过喉前庭吸入气管和肺中咽腔底部食物溢入喉前庭，会厌谷、梨状窦有食物滞留和残留,硫酸钡混悬液吞咽造影所见,研究对象及观测指标,研究对象吞咽障碍者 49例碘水造影：22例硫酸钡混悬液：27例收集时间:2005年10月至2009年7月目 的 通过食团的传送，在正位、侧位动态观察口、咽部及食管运动观测指标咽造影剂通过时间食团头部从舌根与下颌骨交点开始，到达食管入口即环咽肌上缘所经过的时间,咽通过时间（正常播放）,咽通过时间（慢速播放）,讨论,造影原则在不干扰生理进食状态下，观察吞咽时有无异常及其相应的动态变化造影剂选择标准 粘度密度弹性确保质地和效率,讨论,确定粘度值的原则 两
5、类物质有明显区别,不会重叠钡液、甜品、蜂蜜 碘水、食物加稠剂察觉每一类物质密度与弹性 视觉：倒出时看 口感：用口品尝，味美 操作：搅拌、混合 正常吞咽时容易清除能减少在口咽腔的粘连和覆盖涂布少，咽腔、食道清除快,泛影葡胺采用20-76%泛影葡胺溶液调制成糊状食物或单独饮用优点能真实地反映吞咽障碍的实际状况，涂布少，清除快严重误吸或分流入肺部也不会产生严重后果缺点味道较苦，儿童患者很难接受食用量较多时，容易造成胃肠不适，如腹泻、腹痛等,硫酸钡混悬液采用60%硫酸钡混悬液调制成不同性状食物优点能真实地反映吞咽障碍的实际状况，涂布少，清除快适合不同年龄患者缺点因钡剂不能吸收，若误吸肺中较多，难以咳出
6、,不同改良的造影剂比较,结论,咽通过时间延长的可能原因泛影葡胺溶液味苦，干扰了正常生理吞咽过程70%泛影葡胺溶液粘稠，粘度高，移动速度慢建议硫酸钡混悬液作为常规的造影剂使用，一般情况下不用泛影葡胺,环咽肌功能障碍的吞咽治疗,药物治疗:Botox比斯的眀球囊扩张治疗 Shakers 训练电刺激治疗：VitalStim等环咽肌切开术经颅磁刺激,临床研究,研究对象中山三院30例脑干病变后吞咽障碍患者，经吞咽造影检查确诊研究方法治疗组：球囊扩张术及综合吞咽康复训练对照组：仅给予常规吞咽康复训练治疗结束时间恢复经口进食或持续治疗已达4周疗效评价吞咽造影进食功能评价,性别与年龄男19例，女11例平均年龄：
7、50.1714.08岁病种脑干梗死13例脑干出血8例脑干肿瘤7例脑干脑炎2例病程：0.57个月收集时间2008年1月至2009年6月中山三院康复科住院患者,患者基本信息,治疗方法1:球囊扩张术,扩张前准备所需物品14号导尿管或改良柱状扩张管水水杯注射器X光造影下定位、标记,插管,确定经食道入 口并完全穿过 环咽肌,注适量水,拔出有卡住的感觉,抽出适量水后上提,自觉有滑动感觉后，拉出适当长度后再注适量水放置,反复由下而上 轻轻移动,充分 扩张狭窄的部位,X线监视下球囊扩张过程,导管球囊扩张操作步骤,扩张治疗操作.MPG,导管球囊扩张治疗处方,扩张前2%利多卡因或丁卡因鼻腔麻醉治疗强度1 次/天，
8、5次/周，30min/次球囊容积每天递增0.5ml1ml，最大不超过9ml总治疗次数：10-25次扩张后给予地塞米松+糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入防止粘膜水肿,减少粘液分泌,治疗参数电极按要求贴于不同解剖部位分别刺激舌肌、环咽肌及咽缩肌 波形 双向方波波宽 700us频率 3080HZ刺激强度 511mA峰值电流输出 025mA,治疗方法2:VitalStim电刺激治疗,目的增强有助于UES开放的肌肉力量，增加UES开放颌舌肌 甲状舌骨肌二腹肌减少下咽腔食团内的压力，使食团通过UES入口时阻力较小训练方法抬头，肩不离地（床）面平卧在地板或床上，抬头看自己的脚（脚趾）保持一分钟头放松回到原位，保持
9、一分钟 训练要求抬头30次以上看着脚趾，在此期间，肩部离地（床）面累计不超过3次,治疗方法3:Shakers训练法,治疗方法4进食指导,-食物的调配:首选糊餐-进食的体位:尽可能坐位或半坐卧位,预期结局,进食状况完全自主经口进食，饮水、糊餐无呛咳辅助下可自主进食,饮水偶呛、糊餐无返流吞咽造影复查滞留、残留均有明显减轻，误吸消失咽通过时间缩短,两组治疗前后进食功能比较（例，%）,疗效评价：进食功能评价,*注：本研究吞咽造影使用2号造影剂,疗效评价：咽通过时间,讨论1：环咽肌功能,正常功能保持连续张力性收缩构成咽腔内压主动成分(收缩)：使咽部增宽运送食团被动成分(弹性)：使咽部变窄食物不能返留 预
10、防空气进入胃肠道、保护气道避免返流正常生理性放松 在咽腔期未让食团通过时 嗳气(打嗝)或呕吐期间,环咽肌功能障碍的类型,松弛/开放不能完全不开放,松弛/开放不全开放不完全,松弛/开放时间不当开放过早或过迟,环咽肌松弛不良或发生肌肉痉挛时的3种状况,讨论2：吞咽造影检查的价值,环咽肌失弛缓症的诊断和疗效评价的金标准直接看到环咽肌有无失弛缓及其类型会厌谷和梨状窦的滞留、残留,渗漏、误吸 咽通过时间可综合地反映咽部的顺应性和协调性、咽腔内压,创新性治疗技术利用普通导尿管，采用注水方式,改变球囊直径，自下而上扩张环咽肌,与分级多次球囊导管扩张术具有异曲同工之妙操作简单康复科医生、治疗师、护士均可进行疗
11、效确切，安全可靠，无不良并发症这种适宜技术易于推广普及其他治疗措施可强化球囊扩张治疗效果,讨论3：导管球囊扩张治疗,采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难,作用机理（脑干）,改善咽部期反射性活动与协调,作用机理（大脑皮层）,大脑皮层是否参与？现象一 空吞咽可引发吞咽动作 现象二 无脑干受损的病人出现吞咽障碍,皮层如何调节吞咽功能,环咽肌和运动皮层的关系研究,研究发现正常情况下，环咽肌MEP经皮层磁刺激后可诱发，也可通过刺激迷走神经诱发 吞咽时皮层MEP波幅增大，潜伏期缩短；外周MEP波幅及潜伏期则不变MEP潜伏期短，提示从皮质延髓束至环咽肌的神经元联系属于少突触传导通路吞咽障碍患者环咽肌的皮层MEP未引出，但外周MEP可引出,Ertekin C,Turmanc B,Tarlaci S,2001,
