《神经源性膀胱直肠康复余政.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经源性膀胱直肠康复余政.ppt（153页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、神经源性膀胱直肠康复,南昌大学第三附属医院南昌市第一医院康复医学科余政,1,大小便,人类基本能力体现人类尊严功能缺失后患者生活实际功能障碍心理问题不能忽视临床处理不当最终导致肾衰竭-死亡高压返流,2,神经源性膀胱直肠控制障碍,3,神经源膀胱-被临床遗忘的角落,神经源膀胱不少见系统的膀胱处理很少见有排尿能力不等于没有神经源膀胱泌尿系统是最常见的感染来源之一肾功能障碍是死亡最常见的因素之一,4,神经源性膀胱,定义：神经源性膀胱控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍。诊断神经源性膀胱包括两个部分：首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引起其次神经源性膀胱属于哪一类型,神
2、经源性膀胱,解剖、生理、病理生理泌尿学诊断：尿流动力学检查神经源性膀胱临床康复处理策略,6,逼尿肌-括约肌,逼尿肌（储水球囊）括约肌（水龙头）-内括约肌-外括约肌,7,贮尿膀胱内低压力括约肌关闭,排尿随意启动逼尿肌收缩括约肌开放协同能力,正常的膀胱神经生理功能,8,贮尿期,Stretch Receptors,9,Click Slide To End,排尿期,Stretch Receptors,10,11,泌尿控制,躯体控制,自主控制,腹下神经,阴神经,盆神经,12,下尿路神经支配,膀胱储尿和排尿控制的神经支配大脑脑干脊髓（传导束和神经核）周围神经内脏运动神经：交感/副交感躯体神经,13,膀胱的
3、神经支配,大脑皮质:允许&注意力,脑干:开关和协调,T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿,S2-4:副交感神经纤维:排尿,S2-4:阴部神经:控制外括约肌,14,(副交感神经纤维),(内括约肌),(外括约肌),(交感神经纤维),(抑制副交感的效应),Ach,（躯体神经）,逼尿肌,神经支配,(交感神经纤维),15,交感神经,T11L1,2发出，分布到平滑肌分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿,16,副交感神经,自S24节段发出支配逼尿肌分泌乙酰胆碱与逼尿肌上胆碱能受体结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿,17,躯体
4、神经,阴部神经起于S2-S4区域Onuf 核支配尿道外括约肌和盆底肌，使其收缩并维持其紧张性,18,神经解剖 受体,受体分布受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加受体分布于膀胱体，平滑肌舒张胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩,19,膀胱体,膀胱基底部,前列腺,外括约肌,A:交感神经激动受体，使膀胱基底部收缩B:交感神经激动受体，使膀胱体舒张C:胆碱能受体激动，出现排尿,A,B,C,贮尿期,20,神经损害后受体变化,平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏感性增高受体分布和密度变化受体减少，受体增加，使膀胱顺应性降低,21,神经解剖,脑桥排
5、尿中枢协调逼尿肌及括约肌收缩易受情绪影响,22,排尿位点,Barrington核位于脑桥背外侧,又叫M区域发出下行纤维到骶髓的膀胱运动神经元也到达与Onuf 核形成突触抑制性中间神经元在排尿时抑制Onuf 核的运动神经元,23,控尿位点,脑桥另一位点更靠近腹侧外侧,称为L 区直接投射到Onuf 运动核，可能负责维持储尿时盆底的张力性收缩,此即所谓的保护性反射；也介导排尿时盆底的随意收缩,24,中枢神经系统,额叶皮层排尿中枢释放抑制信号在排尿发生和非随意尿流停止时可活化即额前皮层在决定排尿在何时何地发生上起重要作用,25,储尿反射,交感储尿反射躯体储尿反射,26,交感储尿反射,逼尿肌压力感受器,
6、L1-L3脊髓,逼尿肌3 受体,尿道平滑肌1 受体,A传入纤维,交感传出纤维,27,躯体储尿反射,快速的躯体储尿反射也称保护或控尿反射突然膀胱压增加(如咳嗽、大笑、喷嚏)时被启动，它激活横纹尿道括约肌,28,躯体储尿反射,逼尿肌压力感受器,S2-S4脊髓Onuf核,尿道外括约肌上N2 受体,A传入纤维,阴部神经,正常储尿时,此反射通路张力性活化,突然腹压增加时动态活化,从而避免膀胱在受到突然意想不到压力时尿液流出,29,排尿反射,当膀胱尿量充盈到一定程度时(400500ml)，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋。冲动沿盆神经传入，到达骶髓的排尿反射初级中枢；同时，冲动也到达脑干和大脑皮层的排尿反
7、射高级中枢，并产生排尿欲。做好准备后，脑发出神经冲动沿下行传导束到脊髓排尿中枢，排尿中枢发出的神经冲动由传出神经纤维传到效应器，膀胱肌收缩，尿道括约肌放松，尿便经尿道口排出。,逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系,失禁,逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常,副交感兴奋,失禁,逼尿肌张力正常括约肌张力降低,骶丛损伤,失禁,逼尿肌张力增高括约肌张力降低,骶丛损伤+副交感兴奋,潴留,逼尿肌张力正常括约肌张力增高,SCI早期交感兴奋副交感抑制,潴留,逼尿肌张力降低括约肌张力增高,交感兴奋+副交感抑制,潴留+失禁,逼尿肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重,交感和副交感均兴奋,损伤位于T11和S2之间,交感神经控
8、制丧失副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害,脊髓S2-4损伤,下尿路的神经控制全部丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁,贮尿、排尿 保护或控尿T11L1,2、S24 S2-S4交感神经、副交感神经 阴部神经受体受体 胆碱能受体 N2 受体交感储尿反射 排尿反射 躯体储尿反射失禁 潴留（失禁加潴留）,泌尿学诊断,神经学诊断 尿流动力学功能 上尿路的状态,要对下尿路功能进行具体诊断，光有病史和普通临床检查是不够的！尿流动力学检查：是诊断和判断预后的基石,尿流动力学检查,明确膀胱容量-压力关系确定储尿/排尿的障碍有的
9、放矢,处理障碍,43,Page 44,膀胱测压的原理和装置,Page 45,Page 46,目的,评估膀胱充盈期与排尿期逼尿肌与括约肌的功能膀胱感觉逼尿肌活动性和顺应性膀胱容量内外括约肌功能,Page 47,适应症和禁忌症,适应症：神经源性膀胱功能障碍的患者禁忌症：膀胱感染伴全身症状 有出血倾向 自主神经过反射 尿道严重狭窄,Page 48,容量压力测量装置,可调节式输液架一个带有刻度（100cm）的标尺一个透明等径的玻璃管一根带有三通的输液器一副导尿管一根37生理盐水（5001000ml）带刻度的集尿器一个,Page 49,测压装置,49,Page 50,测定方法,1.患者取仰卧位2.自主排
10、尿后，经尿道插入导尿管，测定残余尿量3.接通所有测定装置4.确认装置连接通畅5.以适当速度滴入生理盐水6.记录7.撤除测定装置8.引流排空膀胱，记录液体量9.拔出导尿管，分析记录,Page 51,记录指标,残余尿量充盈过程中的感觉（最初排尿感、正常排尿感、强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛）充盈期膀胱内压力变化膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化漏尿点膀胱内压力,Page 52,正常的测定值,无残余尿充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量为100200ml时出现最初排尿感觉充盈期膀胱内压：10-15cmH2O顺应性良好没有无抑制性收缩膀胱总容量400500ml排尿及中止排尿受意识控制,膀胱容积和排尿,53
11、,排尿分期,I期为充盈开始时膀胱逼尿肌最初的反应，压力略有升高。II期膀胱逼尿肌处于一种持续低张力状态，直至因膀胱粘弹性处于极限出现第III期为止。III期处于充盈期末，因膀胱壁粘弹性处于极限，膀胱内压开始有所升高，但并未出现逼尿肌反射；IV期出现即逼尿肌反射。,54,膀胱充盈过程中膀胱容量-压力关系,55,逼尿肌反射亢进示意图：该患者17岁，自幼脊膜膨出伴尿频、尿急和急迫性尿失禁。尿动力学检查示充盈期膀胱反复出现明显的无抑制收缩（即患者不能控制），从肌电图看尽管病人尽量收缩尿道括约肌，仍出现急迫性尿失禁。,56,低顺应性膀胱示意图。该病人为脊髓栓系患者。充盈期膀胱测压显示灌注90ml左右时膀
12、胱压力达到40cmH2O。从本图中可以看出，尽管该病人的膀胱容量大约300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其压力均超过40cmH2O，提示该病人的膀胱安全容量仅为90ml。,57,58,58,安全容量是关键,对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常,儿童膀胱容量,小于2岁：膀胱容量（cc）=（2年龄（岁）+2）302岁或以上：容量（cc）=（年龄（岁）2+6）30举例：6月龄儿童（20.5
13、+2）30=90 ml4岁儿童（4 2+6）30=240 ml,简易法膀胱压力与容量测定的意义,经济、方便、适用、易于护理人员操作评估下尿路（逼尿肌和括约肌）的功能与状态为神经源性膀胱初步分型以及膀胱的处理提供依据,61,简易容量测定的缺陷,无法记录压力-容量变化无法合理控制充盈速度测量精度粗糙操作麻烦,62,新型膀胱功能测定训练仪,63,64,65,主要参数,膀胱安全容量和最大容量逼尿肌起始活动状态逼尿肌痉挛程度括约肌状态逼尿肌/括约肌协同能力治疗干预的作用膀胱功能持续监测和训练,66,结论性诊断,尿流动力学检查完全有必要 有条件可行视频尿流动力学检查 损伤后数周内的首要检查 病情变化或治疗
14、后需重复检查 长期随访要包含这项检查,强烈推荐,Evaluation should be made not only when symptoms occur but also as a standard diagnostic approach 这项检查不仅要在出现症状时施行，并且应被视作标准诊断方法,临床康复处理策略,69,神经源膀胱排尿功能重塑,70,核心要素,保持膀胱低压!避免肾脏返流!没有感染+没有漏尿=安全？,71,失禁,膀胱：无抑制性收缩容量减少顺应性低正常(因认知、运动等引起),流出道：膀胱颈压下降外括约肌压下降,72,潴留,膀胱：逼尿肌反射消失、容量大顺应性高正常(因认知、运动等
15、引起),流出道：高排出压或低尿流率内括约肌协调不良、外括约肌协调不良括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良),73,失禁+潴留,由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降,治疗目标,控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。,75,失禁型障碍治疗,此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。,76,抑制膀胱收缩、减少感觉传入,药物治疗：抗
16、胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。神经阻断或选择性骶神经根切断。行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔-天排尿间隔时间增加10-15分钟，直至合理的间隔时间为止。,77,增加膀胱出口阻力,使用肾上腺素能药物和受体阻滞剂。如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。,78,其它,抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术,79,潴留型障碍,相当于传统分类的感觉
17、及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空。保持规律的排尿减少残余尿量（100ml）避免肾脏返流减少泌尿系感染,80,增加膀胱内压与促进膀胱收缩,行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（100ml）；维护膀胱输尿管的瓣膜功能、避免返流；减少泌尿系感染。,81,手法,Crede法手法:用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动，以避免耻骨上加压尿液返流引起肾盂积水。注意：监测膀胱内部压力；国际尿控学会建议禁用或慎用屏气（Valsava）:增加腹压50cmH2O。膀胱反射：促进或引发反
18、射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。一定要监测膀胱内部压力手法中以坐位、站位排尿较为有利。,82,增加膀胱内压与促进膀胱收缩,药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。支持治疗：间歇或留置导尿管。电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激。,83,减低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。尿道内括约肌：膀胱镜下尿道括约肌部分切除术、经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。尿道外括约肌：
19、尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用 baclofen。,84,间歇性导尿,Treatment of choice 治疗的首选,I C,间歇性导尿,每-小时导尿一次，或据摄入量定。膀胱容量300-500ml，配合饮水控制。残余尿少于80ml时，可停止导尿。间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。,86,清洁导尿技术,清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。,87,适应证,不能自主
20、排尿或自主排尿不充分（残余尿80100 ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪。神志清楚并主动配合。,88,禁忌证,尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。患者神志不清或不配合。接受大量输液。全身感染或免疫力极度低下。有显著出血倾向。前列腺显著肥大或肿瘤。,89,操作程序,0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力。,90,操作技术（续）,导
21、尿完成后立即将导尿管拔除。导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。,91,92,使用频率,如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为34次/日；如能部分排尿，使用频率12次/日。每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿80100 ml时停止清洁导尿。,93,注意事项,患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量8001000 ml/d左右。尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避
22、免尿道损伤。,94,水出入量控制训练,定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以450500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。饮水和排尿的间隔一般在13 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。,保留导尿,抢救期和不能主动配合时使用。患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。,96,注意：,避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排
23、空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管,97,手术,尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱。,98,改良膀胱冲洗法,采用生理盐水50ml/次，反复冲洗10-20次的改良膀胱冲洗法。冲洗过程中多次采集尿样本进行半定量计数，比较菌落数变化，可以确定感染来源。,膀胱再训练,膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。目的：促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量
24、。,习惯训练,习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励患者避免在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难以控制。,延时排尿,对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成3-4h的排尿间期，无尿失禁发生。,排尿意识训练（意念排尿）,适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人
25、员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。,膀胱括约肌控制力训练,常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。,肛门牵拉技术,肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解改善流出道阻力,排尿反射训练,发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。高位SCI患者一般
26、都可以恢复反射性排尿。,代偿性排尿训练,Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。,代偿性排尿训练,Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。现在有人不主张使用,水出入量控制训练,定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以450500 m
27、l为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。饮水和排尿的间隔一般在13 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。,植入式可程控的骶神经调节系统用于治疗保守治疗无效或不能耐受保守治疗的非梗阻性尿潴留、膀胱过度活动症的症状，包括急迫性尿失禁、尿频尿急,植入电极,膀胱处理,制度：定时定量饮水，定时排尿药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗痉挛药、受体阻滞剂等导尿：清洁导尿、保留导尿、耻骨上造瘘膀胱训练技术：耻骨区叩击、触摸手法挤压技术盆底肌训练技术肛门牵拉技术电刺激技术：直肠、骶丛、植入、体表手术：尿道、膀胱,处理策略和流程,原则：恢复膀胱的
28、正常容量；增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管返流，保护上尿路；减少尿失禁；恢复控尿能力；减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。目标:使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于34h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。,早期处理策略,因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，早期处理以留置导尿为主。可以采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不必定期夹闭导尿管。这个阶段最主要的工作是预防膀胱过度储尿和感染。要注意保持整个引流通路的密闭性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要随意打开引流通路作消毒或清洗，以免带入外界病菌。,恢复期的处理策略,进入恢复期后，应
29、尽早拔除留置导尿管，评估逼尿肌和括约肌功能，制定针对性的治疗方案，及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标。当患者自解尿量与残余尿量的比值接近3:1时，称为平衡膀胱。如果连续1周都达到3:1的比值，即谓膀胱训练成功。,小结,因疾病而产生的神经源性膀胱不可避免有效排尿与管理是必不可少的手段盲目的治疗适得其反，产生严重的并发症压力与容量的评估直接或间接判断膀胱的功能状态临床的治疗策略时确保安全有效地存储、排解（间歇导尿，水出入量控制训练）,116,贮尿、排尿 保护或控尿T11L1,2、S24 S2-S4交感神经、副交感神经 阴部神经受体受体 胆碱能受体 N2 受体交感储尿反射
30、 排尿反射 躯体储尿反射失禁 潴留（失禁加潴留）,直肠控制障碍,118,临床问题,直肠控制障碍 神经控制因素导致大便失禁或排便困难的功能状态，常见于上运动神经元综合症，也是老年人的常见问题。最影响自尊的康复问题之一,119,直肠控制基础,解剖、生理、病理生理临床康复处理策略,120,结肠,局部形态：具有良好顺应性的袋状结构。整体形态：门形结构，长约1.5米，始于回盲瓣，止于肛门括约肌。升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠-直肠排空因素：重力作用和结肠袋协调收缩。,体位影响：坐位3.6Mets,卧位4.0Mets,121,结肠运动,序贯收缩（蠕动）：粘膜下神经丛节律性慢波序贯性沿结肠传播。可以双向传
31、播，环形肌层收缩以搅拌、混合食物。使肠道内的物质得到充分吸收。集团收缩（摆动）：排便的基本动力，促使升结肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠。时间：回盲瓣到直肠的传输时间为1230 小时。,122,蠕动机制,纵行肌协调性收缩和食团前环形肌抑制，以及纵行肌舒张时食团后环形肌收缩。食团前纵行肌的收缩是由肌间神经丛释放乙酰胆碱引起的，环形肌舒张是由内在抑制性神经元放电增加引起的；食团后环形肌的收缩是持续性抑制性神经元的突触暂时关闭引起的肌源性收缩或是肌肉的胆碱能兴奋性传入造成的，或两者兼有。,123,结肠解剖,124,肛门括约肌,肛门括约肌由结肠壁平滑肌构成。内括约肌（IAS）：内层平滑肌在直肠末端增厚
32、呈环状。外括约肌（EAS）：外层三束纵行平滑肌（含于骨盆底部的肛提肌内），在肛门内侧形成肛门复合体。分别受下痔神经和S4会阴支支配。,125,肛门括约肌,126,乙状结肠和肛门肌肉,127,肛门结构,128,盆底肌和直肠,129,多重神经支配,每一环层括约肌都有独立的两侧神经支配，各自独立具有括约肌功能。多重神经支配的特点有利于在部分神经损伤时保持一定的排便控制能力。,130,排便控制,肛管内静息张力：由IAS张力性收缩维持。肛管反射性收缩：咳嗽或腹压增加时引起EAS反射性收缩使肛管向相反方向扭转，以防止粪漏。肛门主动收缩：肛提肌和EAS，作用于强制性抑制排便。,131,排便反射性节制,排便反
33、射性节制过程：扩张的直肠使IAS反射性舒张粪便推送到肛管上部刺激肠壁感受器，EAS收缩，关闭直肠颈机械地阻止IAS进一步舒张粪便回送入乙状结肠,132,排便过程,直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意。协同反应：耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈）肛直肠角增大EAS舒张和直肠收缩,直肠扩张刺激排便的临床价值,IAS、EAS痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘,133,排便的神经控制,局部环路内在神经元的复杂网络感受信息中间神经元处理信息运动神经元引起腺体分泌或肌肉收缩中枢环路交感和副交感神经系统的传入和传出纤维与自主神经中枢协同对括约肌的控制皮层中枢对提肛肌的控制,134,135,排便相关的神经反射,横结肠反
34、射：刺激横结肠，通过自主神经控制，导致结肠整体收缩或摆动，是升结肠排空的重要机制。肛门反射：肛门压力增加，导致括约肌强烈收缩。肛门反射抑制：直肠缓慢扩张。体内脏反射：捏压皮肤引起的肠动力抑制称为体内脏反射，表现为搓揉手臂或按摩腹部能促进脊髓损伤患者排便。,136,直肠与膀胱活动的关联,共同神经支配：直肠与膀胱都受会阴神经支配。共同肌肉参与：盆底肌共同参与膀胱和直肠的括约肌活动。共同活动：排尿和排便往往同时活动。膀胱肛门反射：膀胱充盈增强IAS脊髓节段的电活动，排空后则减弱。其反射可能部分来自腰脊髓，部分来自肠系膜下神经节。高位脊髓离断后括约肌压力不变，提示脊髓以上中枢对IAS张力没有影响。,1
35、37,直肠与膀胱,138,肠道神经控制的中央与地方关系,肠道运动有强大的地方（局部）控制能力。中央（中枢神经）主要通过交感和副交感神经系统参与肠道运动调节。大脑皮层的作用有限，但存在。失中枢神经控制时，肠道功能仍然保留，但活动协调能力显著下降。,139,140,副交感神经对排便的影响,调节肠神经系统控制的协调性运动应答，以提高肠道收缩活动。激活非肾上腺素能、非胆碱能壁内神经元和副交感神经末梢的壁内胆碱能神经元的突触前活动，使括约肌舒张。用阿托品阻滞胆碱能纤维，刺激副交感神经，使平滑肌舒张，排便动力障碍，括约肌舒张。骶副交感中枢对结肠动力起着重要的调节作用，特别是在排便时。,141,交感神经作用
36、,节前胆碱能神经元和节后肾上腺素能神经元肠系膜上神经节后纤维分布于升结肠或横结肠。交感神经系统是抑制性的，功能是降低血流、舒张结肠壁，使肠动力降低，顺应性增加。交感神经传入冲动作用于突触前末梢，抑制在肠神经系统内释放兴奋性神经递质。,142,交感神经与副交感神经,交感神经兴奋（激动、兴奋/愉悦）：排便抑制、肠道蠕动抑制。副交感神经兴奋（压抑、焦虑/紧张）：肠道蠕动增强，排便促进。,143,脊髓损伤平面与直肠控制,144,肠道梗阻的影响,便秘的实质是肠道梗阻，反复发作可导致肠肌和神经节肥大。梗阻上端标本中P物质、VIP的组织含量明显降低，内毒素所致的神经递质释放增加可能是其重要的原因。P物质降低
37、减弱了肠管收缩性，从而削弱动力；VIP降低则抑制了下行性蠕动而出现动力障碍。机械性阻塞可能是肠梗阻的主要原因，但肠内神经肽的变化最终导致肠道运动失代偿。,145,卧床休息对大便性状的影响,卧位时血容量减少回心血量-右心房压力-压力感受器-心血管中枢-抗利尿激素-肾小管再吸收率-血容量血容量减少导致肠道水吸收增强，大便干结，排便困难。,146,饮食结构对排便的影响,粗纤维素饮食水吸收少，可促进肠道蠕动。刺激性饮食促进肠道蠕动。饮食数量过少，导致粪团在结肠停留时间过长，水分吸收过多，引起干结。,147,便秘的病理生理基础,肛门括约肌痉挛，包括IAS和EAS。肠道反射抑制、交感神经过度兴奋和/或副交
38、感神经兴奋性降低，导致肠道运动减弱，特别是升结肠运动减弱，致使卧位时升结肠和横结肠的粪便难以克服重力，向降结肠运动。粪团过于干燥，既与饮食结构和水平衡有关，也与粪团在结肠内时间过长有关。,148,便秘的康复治疗,手法牵张技术：用手指插入肛门，把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉扩张，以缓解IAS和EAS的痉挛，同时扩大直肠腔，诱发直肠肛门抑制性反射。直肠电刺激也有明确的作用。药物：调整肠道神经控制，维持充分的肠道活动，降低括约肌张力。神经阻滞技术：缓解括约肌痉挛，可以使用肉毒毒素注射或酚骶神经注射。,149,续,改变粪团性状以改善肠道排空阻力：尽量采用粗纤维素饮食，并保证合理的身体水平衡。各种缓泻
39、剂有利于抑制肠道水分吸收，从而改善粪团的硬度。增加体力活动，腹部按摩等局部刺激：促进肠道感觉反馈传入和传出反射，加强肠道蠕动动力。对于长期卧床者尤为重要。降低粪团排出阻力：石蜡油等润滑肛门。,150,大便失禁的病理生理基础,肛门括约肌松弛：通常与骶丛神经失神经支配或脊髓排便中枢控制能力降低有关，也与盆底肌无力有关。多见于昏迷、低位脊髓损伤、老年人等。肠道吸收障碍：通常与肠道炎症和血液循环障碍有关，也见于结肠排空动力过分强烈，粪团在结肠停留时间过短，水分吸收时间不足。见于各种结肠炎性疾病，小肠和结肠激惹症，以及不适当的饮食结构。,151,大便失禁的康复治疗,肌力训练：肛门括约肌和盆底肌肌力训练，增加括约肌的神经-肌肉控制能力。药物：调整自主神经控制，降低排空动力。减少刺激：控制肠道炎症，减少激惹。水平衡：保持合理的水平衡。饮食结构：避免刺激性和难以消化食物。,152,谢谢！,153,
