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1、华润武钢总医院李翠华,脑脊液检查及其临床意义,脑脊液（cerebrospinal fluid,CSF）概 述,分布于各脑室系统和蛛网膜下腔、脊髓中央管内比重为1.005 _ 无色透明细胞外液成人总量为平均130ml，平均日产量约500ml脑脊液产生于各脑室脉络膜丛，主要是侧脑室脉络丛，其产生的量占脑脊液总量的95左右与血浆相比，其蛋白、脂质与钙含量较低，而氯化物、叶酸与镁的含量较高正常情况下血液中化学成分只能选择性地进入CSF中，这种功能称为 血-脑屏障(blood-cerebrospinai fluid barrier,BCB),脑脊液循环 通 路,生成:CSF产生于各脑室脉络丛，主要是侧脑
2、室脉络丛 CSF经室间孔间脑三脑室经中脑导水管 桥延脑背方四脑室四脑室正中孔及俩个侧孔流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池回吸收 主要由脑穹隆面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦，小部分经脊神经根间隙吸收,脑脊液的作用,缓冲外力对脑、脊髓、神经根等的影响调节颅内压力和平衡脑血流量充当清除CNS某些新陈代谢产物与毒素的媒介营养脑神经脑脊液检查在神经系统疾病，尤其是中枢神经系统疾病的诊断、鉴别诊断和预后判断上有极其重要的意义,腰椎穿刺术,临床上采集脑脊液最常用、最安全的方法,侧卧位腰椎穿刺术,手术程序：摆体位（曲颈抱膝）选穿刺点消毒铺巾皮内皮下及韧带浸润麻醉进针(自L3-L4椎间隙穿刺，穿刺针沿棘突方向缓进
3、，如遇到骨质，将针退到皮下纠正角度再穿刺，约进针4-6cm时,针穿黄韧带及硬脊膜时有落空感，再进少许，拔针芯脑脊液滴出。如无液体滴出，放回针芯调整深度，或遇低颅压者可用注射器轻轻回抽 测初压(伸展躯体并嘱放松，压腹或嘱咳嗽观察针头是否在蛛网膜下腔，若考虑脊髓病变疑有椎管阻塞者应做Queckenstedt试验)脑脊液送检测终压消毒退针封胶术后医嘱(去枕平卧(俯卧位更好)至少6小时，压力低者可嘱饮水或补充低渗液)与观察护理(测血压及常规护理),临床上腰穿失败的常见原因与解决办法,摆体位不当如治疗床垫太软太厚，造成患者脊柱呈现一定弧度，使术者穿刺针进入椎旁肌肉或组织 解决办法在治疗床单下放心脏按压板
4、，应嘱患者尽量低头屈髋弯腰抱膝，增加腰椎间隙宽度以利于进针；另外，穿刺进针时务必使针身垂直脊背平面；掌握进针的深度有时会在正规操作情况下穿刺无法成功，此时应特别注意询问患者有无经历腰椎区域的外伤与手术史，必要时可做腰骶椎X线或MRI检查,腰椎穿刺指征适应症,中枢神经系统感染性疾病，做脑脊液常规、生化、细胞学及细菌学检查以明确诊断和鉴别诊断 脑血管疾病，鉴别出血性或缺血性 脑外伤后鉴别脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等 格林巴利综合征，脑部手术后及某些颅内肿瘤、变性疾病等取脑脊液检查 脊髓病变取脑脊液检查，疑有椎管阻塞做动力学试验 特殊造影检查 椎管内用药及减压引流等治疗,眼底视乳头水肿，颅内高压明显
5、，早期脑疝，后颅 窝占位病变者 穿刺部位有皮肤、软组织感染、腰椎骨畸形、破坏 或有结核感染者 生命体征不稳定，垂危、休克或躁动不安者 有颅底骨折脑脊液漏者 高颈髓病变，尤其是疑有压迫者应慎做压颈试验,腰椎穿刺指征禁忌症(相对),应通过观察病人意识、精神状况、眼底、生命体征等疾病发生发展过程并结合CT/MRI影像学检查综合考虑如有颅压高，且估计为脑弥漫性病变如中枢神经系统感染，为进一步诊治，可以按下列方法慎重穿刺：穿刺前半小时内先脱水 穿刺时选细针，成功后退出针芯至针尾后迅速接测压表 测压表连针身一起迅速拔出，针眼用消毒方纱压迫 取测压接管内的脑脊液送检 操作要快速，并严密观察病人的情况 术后根
6、据压力情况调整医嘱，并密切观察病情变化,易被污染而影响结果的准确性 细胞破坏、变形、消失，纤维蛋白凝结，影响 计数及细胞学检查 糖因细胞、微生物等耗解而降低 致病菌如隐球菌、脑膜炎双球菌等可溶解死亡,一、脊髓病变疑有椎管阻塞可选用压力动力学检查：压颈试验和压腹试验二、压腹试验：用手掌用力压迫患者腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后CFS压力迅速下降，如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔，压腹试验CFS用力不升三、压颈试验（奎肯试验）：腰椎穿刺时用手或血压计袖带压迫双侧颈静脉使颅脑颈静脉充血，观察颅脑压升降情况：1、正常情况下脑脊液压力迅速上升100-200mmH2O,解除压颈后压力迅速下降至初始水平
7、；2、如穿刺部位以上有椎管阻塞，压力不上升（完全阻塞）或上升或下降缓慢（部分阻塞），为压颈试验阳性四、如有颅内压升高或怀疑后颅窝肿瘤，禁行压颈试验，以免发生脑疝,脑脊液动力学检查（Stookey压腹试验和Queckenstedt压颈试验）,脑脊液初压正常，当放出5ml脑脊液后，压力下降大于50mmH2O时，也应考虑有椎管阻塞的可能放出一些脑脊液后压力下降很少，很快压力又恢复到初压水平提示有交通性脑积水或颅内压增高可能,脑脊液动力学检查结果的临床分析,侧卧位脑脊液压力高于200mmH2O以上应视为颅内压增高，任何使脑组织体积增大或脑脊液分泌量增加吸收减少的病变均可造成颅内压增高颅内占位病变，尤以
8、后颅窝肿瘤占位可明显增高颅内压（颅脑炎症外伤出血梗死、心力衰竭、败血症、中毒、癫痫持续状态等致脑水肿）应注意：患者躁动、精神高度紧张、颈屈曲过度、腹肌紧张、咳嗽等均可造成脑脊液压力增高假象，应使患者安静，身体放松，头稍伸直后再测压侧卧位脑脊液压力低于80mmH2O称颅内压降低，脑脊液循环受阻或分泌量减少可造成颅内压降低检查时穿刺针位置不当或针有堵塞，脱水剂使用不当造成严重脱水或休克状态，脊髓肿瘤、椎间盘病变压迫、粘连性脊髓蛛网膜炎等造成椎管部分或完全性阻塞，颅脑外伤致脑脊液漏,脑脊液动力学检查结果的临床分析(续),正常脑脊液为无色透明水样液体，除人为穿刺外伤引起的血性脑脊液外，脑脊液出观任何颜
9、色或透明度异常均应视为病理性，但新生儿脑脊液黄色可为生理性,外观性状学检查,主要与穿刺损伤性出血鉴别如为蛛网膜下腔出血，三管试验均匀血性，静置不凝固，离心后上液黄色，因含铁质上液潜血联苯胺试验(+)，镜下多见皱缩红细胞如为损伤性出血，三管试验初为血性，逐渐变淡转为无色透明，离心后上清为透明水样，因无铁质上液潜血联苯胺试验(-)，镜下红细胞形态完整,红色,脑或蛛网膜下腔出血，56小时红细胞破坏可逐渐产生黄变，48小时明显，3周后消失由于椎管阻塞或癌肿浸润致脑脊液蛋白增高，产生梗阻性和郁滞性黄变症，与出血性黄变症不同点在于蛋白量极高，当脑脊液蛋白量超过1500mg/L时，腰穿采集脑脊液可以发生自发
10、性凝固，称为Froin氏现象(弗洛因综合征),黄色,外观性状学检查,脑脊液中蛋白及白细胞含量很高(每立方毫米在500以上)，或有大量细菌如脑膜炎双球菌存在时可以呈现乳白色混浊绿色混浊主要见于绿脓杆菌性或急性肺炎双球菌性化脓性脑膜炎病理性脑脊液放置68小时后出现蛛网状或毛玻璃样薄膜，是由于纤维蛋白素渗出增多所致，多见于结核性脑膜炎,褐色或黑色,混 浊,主要见于中枢神经系统脑膜黑色素瘤的侵犯,外观性状学检查,生化学检查,葡萄糖,脑脊液中的葡萄糖来源于血液，正常值为2.54.4mmolL（4560mgd1），其含量约为血糖的1/22/3，低于2.25mmolL为异常注意：儿童与新生儿脑脊液中葡萄糖含
11、量较成人略高，可达3.35.0mmolL（6090mgd1），但无明显临床意义血糖含量、血脑屏障的完整性以及脑脊液中糖被酵解的程度，是影响脑脊液中糖含量的主要因素（应同时查血糖水平）,化脓菌、结核菌、真菌性脑膜炎时，被破坏的脑膜细胞释放出葡萄糖酵解酶，将糖酵解为乳酸，使糖含量降低；感染可引发中枢神经系统代谢改变，其代谢产物抑制了血脑屏障的膜携带运转功能，使从血液进入脑脊液的葡萄糖量减少癌肿，尤其是脑膜癌病，由于癌细胞代谢活跃，可将葡萄糖迅速酵解；而癌细胞本身就能使碳水化合物发生不正常代谢，并可以阻止糖通过血脑屏障。癌肿转移时，糖含量可降至零寄生虫感染低血糖症如胰岛细胞瘤、糖尿病患者胰岛素使用过
12、量等均可致脑脊液糖含量降低,脑室出血或蛛网膜下腔出血，血液进入脑室系统者。其原因可能是血液直接进入脑脊液；或血液刺激下丘脑、丘脑室旁核、第脑室底迷走核，引起脑脊液糖含量增高急性颅脑损伤、一氧化碳中毒、缺氧性脑病、弥漫性脑软化等引起下丘脑损伤，产生碳水化合物代谢障碍，可致脑脊液糖含量升高糖尿病合并神经系统损害如糖尿病性脑脊髓病变、糖尿病昏迷、糖尿病性周围神经病变等，脑脊液糖含量可增高，最高可达11mmolL(200mgd1)以上中枢神经系统病毒感染如流行性乙型脑炎、某些病毒性脑膜炎等，脑脊液糖含量可轻度增高其它可见于早产儿、新生儿时期或高糖输液时,脑脊液蛋白质来源于血浆和自身合成，正常含量约为血
13、浆浓度的0.5，正常脑脊液蛋白含量为0.150.45gL随年龄不同也有所差别，正常儿童脑脊液蛋白含量0.10.2gL，50岁以上者为0.30.4gL,蛋白质,生化学检查,化脓菌、结核菌、真菌性脑膜炎椎管阻塞中枢神经系统恶性肿瘤出血性脑血管病免疫性疾病如Guillan-Barre综合征,球蛋白中IgG为l2mgL、IgA为2mgL、IgM为0.6mgL，IgM在正常脑脊液中极微量，一般测不到结核性脑膜炎时，IgA显著增高；化脓性脑膜炎时IgM可显著增高，脑脊液中lgM增高超过30mgL可基本排除病毒性感染；IgG增高多见于多发性硬化、梅毒性脑膜炎等蛋白电泳脑脊液蛋白电泳与血清蛋白电泳图相似，主要
14、分为前白蛋白、白蛋白、1、2、1、2、球蛋白等常用检测技术有：纸上蛋白电泳法、醋酸纤维薄膜法和琼脂糖凝胶法（脑脊液蛋白含量低，须事先浓缩100200倍）脑脊液与血清蛋白电泳的区别：脑脊液中有前白蛋白，血清没有；脑脊液球蛋白明显而血清中球蛋白明显（脑脊液中球蛋白仅为血清的一半）,髓鞘2微球蛋白2微球蛋白是分子量为11.8万的一种多肽蛋白质，由正常或恶变的间质细胞、上皮细胞和造血细胞合成与分泌。正常值儿童为0.0110.005gL，成人为0.01150.0037gL2微球蛋白在脑脊液含量增高，提示中枢神经系统有较严重病变纤维结合蛋白（fibronectin，Fn）纤维结合蛋白是一种高分子糖蛋白（分
15、血浆型和细胞型），较少透过血脑屏障。血浆正常值为37.11.65mgd1，脑脊液正常值为0.130.049mgd1，仅为血浆含量的0.28结核性脑膜炎和格林巴利综合征病人脑脊液有高比例纤维结合蛋白改变，但无特异性诊断价值。脑脊液纤维结合蛋白的动态变化与脑脊液中特异性抗体水平相平行，临床上可通过动态检测其变化了解疾病的预后和转归,脑脊液氯化物来自血液，但高于血液浓度，含量与血浆浓度密切相关（应同时查血氯水平）。按氯离子计算其浓度约为血清的1.21.3（平均1.25）倍。正常值为120130mmolL（700750mgd1），儿童略低脑脊液氯化物降低较有意义，往往与糖降低同步发生，见于致病菌（化脓
16、结核真菌性脑膜炎）将葡萄糖分解成乳酸与丙酮酸，使脑脊液pH值降低，酸碱平衡调节所致。结核性脑膜炎由于纤维蛋白素渗出增多常引起颅底粘连，可使氯化物降低明显且早于糖的降低各种原因引起的酸中毒使脑脊液pH值下降造成氯化物降低间脑垂体内分泌病变引起的各种代谢性疾病，各种原因引起的严重呕吐、发热出汗、饥饿、长期低盐饮食，慢性肾病等引起低氯血症者，均可引起脑脊液氯化物降低注意：如脑脊液氯化物低于85mmol/L以下时有呼吸中枢抑制的可能，应积极处理,生化学检查,氯化物,病毒性脑炎、脑膜炎、脊髓炎等中枢神经系统病毒感染可伴随脑脊液氯化物增高各种呼吸肌麻痹行气管切开后使用呼吸机人工辅助呼吸过度换气可引起呼吸性
17、碱中毒，当血pH值7.58.0时，酸碱平衡调节作用可引起脑脊液氯化物含量增高各种肾病所致肾功能不全尿毒症时氯化物潴留，或输入过多氯化物，血氯升高的同时造成脑脊液氯化物升高,脑脊液中氯化物升高见于,脑脊液细胞学检查可协助中枢神经系统疾病的诊断，研究中枢神经系统的免疫功能状态，了解病情演变及转归，指导制定治疗方案等离体后的细胞可很快变形或死亡，应尽早检查。首先须将细胞完整地收集起来进行常规细胞计数，正常值脑室内为（05）106L，白细胞计数达（1050）106L为轻度增加，（50100）106L属中度增加，200106L以上为显著增高,细胞学检查,病变累及脑膜、室管膜的中枢神经系统急性感染或慢性感
18、染急性发作期如化脓性、结核性、霉菌性脑膜炎等疾病初期可见多核细胞增多中枢神经系统慢性感染，如结核性霉菌性脑膜炎等，或病毒性、细菌性感染使用抗生素治疗后、脑脓肿后期、梅毒性脑膜炎、某些脑瘤等可见单核细胞增多淋巴细胞增多多见于中枢神经系统梅毒、结核、真菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脊髓灰质炎、流行性脑脊髓膜炎治疗期、脑室内肿瘤等慢性疾病，尚可见于异物、外伤、脊髓肿瘤等,嗜酸性白细胞增多主要见于脑囊虫病、血吸虫病，肺吸虫病、旋毛虫病、弓形体病、脑型疟疾等中枢神经系统寄生虫感染浆细胞增多可见于结核性脑膜炎、各种脑膜炎恢复期、实质性神经梅毒、播散性硬化以及免疫机制障碍等情况其它如中枢神经系统恶性肿瘤可见肿瘤
19、细胞；中枢神经系统白血病可见不成熟的幼稚白细胞等脑脊液检查是诊断与鉴别中枢神经系统炎症感染性疾病最重要的手段，脑脊液细胞病理学可反映出炎症性疾病三个不同时期的变化。急性炎症渗出期主要呈粒细胞反应；亚急性增殖期为激活淋巴细胞或单核吞噬细胞反应；恢复期为淋巴细胞反应,脑脊液细胞学有助于鉴别出血性脑卒中或腰穿损伤性出血，前者在出血早期就可见大量红细胞和明显的嗜中性粒细胞反应，23天达高峰；出血后数小时至3天脑脊液出现吞噬红细胞现象，5天后见含铁血红素吞噬细胞，7天后有胆红质吞噬细胞脑脊液细胞学发现肿瘤细胞，有助于中枢神经系统肿瘤的诊断与鉴别。肿瘤细胞多具有体积巨大、核浆比例失调、着色深、胞核膜增厚不
20、匀、细胞外形异常等特征，细胞间常群集成团、成簇或呈花瓣样、腺管样排列，细胞界限不清，分裂活跃等。脑脊液中白血病细胞的形态学特征与周围血象和骨髓象中所见大致相同，极易辨认；辅以免疫学方法如ANAE法、淋巴细胞单克隆抗体免疫荧光技术等可对淋巴细胞白血病和恶性淋巴瘤进行较好分型和鉴别脑内寄生虫病在脑脊液细胞学是以持续性嗜酸粒细胞增多为主要特征，可占脑脊液白细胞的60以上；脑脊液标本发现病原体如弓形体、弓浆虫等有助于临床确诊浆细胞增多是中枢神经系统存在活动性免疫反应的一大特点,脑脊液静置自然沉降或1500r/min离心15min，取沉渣涂片行革兰氏染色及抗酸杆菌染色镜检疑新型隐球菌性或白色念珠菌性脑膜
21、炎，做印度墨汁染色暗视野镜检；疑结核性脑膜炎，将脑脊液冷藏静置12小时后若有薄膜形成，以此薄膜（或沉淀物）作涂片检查；或采用直接荧光抗体法检出病原菌玻片离心沉淀法细胞收集率高，相应也提高了各种化脓菌与抗酸染色法发现结核杆菌的检出机会对某些病毒感染如单纯疱疹病毒性脑炎的脑脊液淋巴样细胞检查可发现对诊断有意义的特征性胞浆内包涵体；霉菌性脑膜炎可直接发现隐球菌或白色念珠菌一般涂片查菌可靠性为3040%，同时进行细菌培养甚至动物接种可提高检查阳性率做普通细菌培养或真菌培养脑脊液标本须在保温下立即送检，病毒标本须冷藏后送检。疑结核性脑膜炎结核杆菌培养阳性率不高，可在特异性抗原物质如结核菌纯蛋白衍生物PPD刺激下进行体外培养，若转化率明显增高即为阳性，可诊断结核性脑膜炎,病原学检查,thanks,
