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1、心房颤动,心内科方全,房颤的临床意义,二十一世纪心律失常学面临的主要难题发病率高：60岁以上发病率达3-10%。医疗费高：高于对恶性肿瘤的费用。机制复杂触发机制维持机制合理治疗能使多数患者改善生活质量，预期生命接近正常。,房颤的特点,查体心律绝对不齐心音强弱不等缺脉ECGP波消失，代之以f波QRS波呈室上性RR间距不等,房颤形成的条件,驱动/触发肺静脉早搏/放电维持心房肌电传导的各向异性心房扩大,支持房颤触发机制的证据,预激综合症射频消融：Dagres N,et al.Eur Heart J 2001;22:423-427肺静脉消融：Haissaguerre M,et al.N Eng J M
2、ed 1998;339:659-666肺静脉以外其他部位消融：SVC消除房颤的触发因素：方 全等，中华心血管病杂志 2002；30：药物预防房颤的价值：消除触发房颤的早搏改变房颤维持的条件,起源于上肺静脉的局灶房颤一例,房颤的发生与心房大小的关系,迷宫手术：将心房隔离成多块，消除房颤维持条件。,Cox JL.Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:584-92,房颤可能造成的危害,血栓栓塞NVAF患者年脑梗塞率达5%，且与年龄相关瓣膜病房颤患者脑梗塞率更高心功能下降由于失去心房辅助泵功能心律失常心肌病长期的快速心室反应所致预激患者房颤的危险快速心房激动经旁路下传心室可能
3、导致室颤,房颤处理过程中的问题,是哪一类房颤？是否需要控制心室率？用什么药物？是否需要立即复律？用什么方法复律？怎样维持窦律?哪些可能造成房颤的因素需要而且可以去除？是否需要抗凝？是否能够、需要特殊治疗？,是哪一类房颤？,是否首次发现的房颤？是哪一类房颤：阵发性(paroxysmal)24小时7天慢性(permanent)：无法转复持续性(persistent)：上述两者之间,初步评价,病史可疑原发病：高血压、甲亢、风心、预激综合症等体检甲亢、高血压、心脏杂音、心率、有无心衰ECG有无预激（宽大QRS波与无房颤时比较）、心率胸相（根据必要性、紧迫性和可行性）心影大小及形态、有无心衰电介质、心肌
4、酶等,控制心室率,目标安静状态：60-80/bpm中度活动：90-110/bpm药物无心衰：阻滞剂、CCB有心衰：洋地黄 阻滞剂,控制心室率的药物使用,静脉用药：需要监测心率（律）和血压地高辛：0.25mg,iv,every 2 hrs;直至1mg 维持0.125-0.25mg/d美多洛尔：2.5mg/2min3;维拉帕米：5-10mg iv/5min,15-30min 可重复，5min起效（0.075-0.15mg/kg/2min）,控制心室率的药物使用,艾司洛尔：0.5mg/kg/1min(30mg,iv over 1min)维持 0.05-0.2mg/kg/min(3-12mg/min)
5、硫氮卓酮：0.25mg/kg/2min(12.5mg iv,15min后可重复);维持5-15mg/per hr,控制心室率的药物使用,口服用药地高辛:0.25mg/d,美多洛尔:25-100mg bid,普萘洛尔:80-240mg/d维拉帕米:120-360mg/d硫氮卓酮:120-360mg/d,决定是否转复,房颤持续时间48小时：需要抗凝或TEE（）持续时间是否超过6个月血流动力学状况决定是否需立刻转复左心房内径舒张末期是否超过50mm,决定是否转复,可能的病因是否去除如甲亢、二尖瓣狭窄和返流、高血压、心包索窄ECHO：了解心脏结构和功能TEE了解有无左房（耳）血栓心功能在多大程度上依赖
6、心房辅助泵是否具有维持窦律的有效方法,48小时内房颤的转复,房颤转复药物选择,7天以内房颤心律平（悦复隆）依倍赖特胺碘酮,8天以上房颤有效药物心律平（悦复隆）依倍赖特胺碘酮可能有效药物施太可氟卡胺,房颤普罗帕酮（心律平）转复,适应症阵发性房颤无缓慢心律失常史无明显结构性（器质性）心脏无本药过敏史可能的副作用包括低血压房扑伴快速心室反应,房颤普罗帕酮复律,静脉给药1.5-2.0mg/kg/10-20min（约为70mg/iv）无效30分钟后能重复，最多不超过2次服法体重70kg以上，600mg顿服体重不足70kg，450mg顿服,依倍赖特转复,静脉给予1mg/10min；必要时可重复1次重复副作
7、用QT延长Tdp,胺碘酮转复,静脉/口服6mg/kg/1小时1.2g/ivgtt/day或分次口服直至10克维持量不超过300mg/d口服0.2qid一周0.2tid一周0.2bid一周0.2qd维持,急诊电转复急性阵发性房颤快速心室反应急性心肌梗死、心绞痛、心衰、预激、有症状低血压而药物治疗反应不佳,房颤择期电复律,复律前准备有效抗凝3周？TEE左房无血栓？是否已经消除房颤的可能条件？选用哪个药物维持窦律？已与麻醉科联系参加复律？患者或委托人签署知情同意？是否已通知转复前12小时禁食？,房颤择期电复律,复律过程上午进行、确认昨夜起禁食麻醉师、护士到位心电监护、定时测血压确保通畅的静脉通路除颤
8、器置于同步、100J200J；体重大的患者可能要求更大能量复律后事宜注意呼吸、心率、血压、神志,可能转复并维持窦律药物的效果,效果,缺血性心脏病左室功能障碍,长期应用副作用,IC类(悦复隆、莫雷西嗪)胺碘酮阻滞剂洋地黄,禁忌,/,维持窦律的药物,胺碘酮100-400mg/dSE：肺毒、甲功、窦缓、TdP、光敏、N炎索他洛尔160-320mg/dTdP、心衰、窦缓、气道普罗帕酮450-900mg/d室速、心衰、加快房扑时室率,无器质性心脏病时反复阵发性和持续性房颤的药物治疗,氟卡胺，心律平，施太可胺碘酮双已丙吡胺，普鲁卡因胺，喹尼丁或非药物治疗,有器质性心脏病时反复发作阵发性和持续性房颤的药物治
9、疗,心衰胺碘酮冠心病施太可胺碘酮双异丙吡胺、普鲁卡因胺、喹尼丁高血压LVH 1.4cm：胺碘酮LVH 1.4cm：氟卡胺、悦复隆胺碘酮、施太可,哪些房颤患者需要抗凝？脑栓塞临床危险因素分层,高危高血压LV下降血栓栓塞或TIA史瓣膜病或人工瓣膜高龄（75岁），尤其女性,中危糖尿病冠心病、心功能代偿甲亢65-75岁低危65岁，无上述情况,房颤抗凝具体要求（1）,不需要抗凝、无需特殊用药60岁、无心脏病不需要抗凝但需要阿司匹林(300mg/d)有心脏病但无危险因素（如高血压、心衰EF35%）60-74岁、无危险因素,房颤抗凝具体要求（2）,要求适度抗凝INR2.0左右：75岁以上，尤其女性INR2.
10、0-3.0：HF、EF35%、高血压、甲亢抗凝要求最高的(INR 2.5-3.5)风心瓣膜病、人工瓣既往栓塞史TEE心房持续存在血栓,房颤转复抗凝具体要求(3),阵发性和持续性房颤房颤持续48小时未做TEE者：转复前3周、转复后4周华法令抗凝复律前6小时内TEE阴性者：转复前给肝素，转复后华法令抗凝4周房颤持续48小时先给肝素(APTT是对照1.5-2倍)，转复后抗凝4周血流动力学不稳时立刻转复,非药物维持窦律的方法,心房迷宫手术切除心耳、隔离肺静脉、分隔心房房颤点消融肺静脉、上腔消融房颤“迷宫”消融心房内拉线心房多点起搏尤其适合房内传导阻滞和病窦患者植入心房起搏除颤器,其他控制心室率的方法,
11、阵发性房颤：房室结消融人工起搏器药物慢性房颤：房室结消融VVI植入药物VVI植入,特殊情况房颤,手术后房颤,心室率控制阻滞剂或其他影响房室结的药物预防发作施太可、胺碘酮转复DC或依倍赖特顽固和反复发作患者用药如冠心病患者华法令使用如非手术患者,急性心梗房颤,血流不稳：DC减慢心室反应：洋地黄和胺碘酮，若无禁忌可用阻滞剂无禁忌者须用肝素禁忌用IC类药,WPW房颤,首选消融快速心室反应用DC血流稳定者用依倍赖特或普鲁卡因胺其他可用药物包括喹尼丁、胺碘酮、达舒平禁忌阻滞剂、CCB,妊娠房颤,室率控制阻滞剂、CCB、洋地黄血流不稳可以DC除非特发房颤，需要用抗凝或阿司匹林有危险因素者头3个月和最后1个月抗凝(APTT1.5-2.0)第二个3个月华法令,其他,甲亢房颤首选阻滞剂次选CCB需抗凝甲功正常后是否抗凝同无甲亢者慢阻肺首选CCB控制室率禁忌阻滞剂、心律平和腺甘,小结,是否需要控制心室率用什么药物分清房颤是否能转复是否需要转复怎样维持窦律有无可逆转的潜在病变抗凝问题,
