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1、1,糖尿病与高血压,中国人民解放军第306医院糖尿病中心许樟荣,2,全球糖尿病及IGT发病情况和绝对人数,3,近20余年全国性糖尿病流调结果,4,中国不同地区居民的糖尿病标化患病率（，2000年全国人口）,5,死亡原因,Adapted from Geiss LS et al.In Diabetes in America.2nd ed.1995:233-257.,糖尿病病人死亡率,缺血性心脏病,其他心脏病,糖尿病,癌肿,卒中,感染,其他,%死亡率,50403020100,6,2型糖尿病患者的CVD死亡率增高,0,1,2,3,4,5,6,7,8,0,20,40,60,80,100,无糖尿病及早期心
2、肌梗死(n=1,304)糖尿病但无早期心肌梗死(n=890)无糖尿病但有早期心肌梗死(n=69)糖尿病及早期心肌梗死(n=169),生存率%),年,Haffner SM,et al.N Engl J Med 1998;339:229234.,误差线=95%CI,7,Diabetes is a cardiovascular disease糖尿病是心血管疾病,A.H.A.Scientific Statement(Circulation 1999;100:1134-1146),8,糖尿病合并大血管病变的危险性正在加剧,王玉珍 赵德明 许樟荣，等,9,目的调查和分析我国糖尿病患者合并慢性并发症以及治疗
3、现状比较采用97年糖尿病诊断标准前后5年的糖尿病患者并发症以及相关因素变化方法分析了1993年2003年期间参与糖尿病并发症筛查的4845名患者资料并按照1993年97年和98年2003年两个时间段，比较了两组患者的糖尿病并发症和体重、血压以及血糖等变化,10,结果60.5的患者HbA1c超过8.5近一半的患者治疗的依从性比较差或差38.3的患者合并心、脑和或下肢血管病变病2.0的患者有足（趾）坏疽54.5的患者合并高血压9803和9397年两组比较视网膜病变、体位性低血压、心率大于90次分、Cr 133 umol/L的患者比例明显降低中心型肥胖的患者的比例及高血压的检出率明显增高。BMI大于
4、28 kg/m2的比例由18增加至26、腰围由85.6+9.7 增加为 88.3+9.8 cm,11,两组患者心血管危险因素的比较,12,结论糖尿病合并大血管危险因素应该受到高度重视,13,控制血压减少并发症的危险,14,降压治疗的重要性:里程碑研究,CHD incidence rate/1000The Framingham StudyAnn Intern Med 1961;55:33-50,高血压:增加发病率和病死率,0,20,40,60,80,100,120,140,正常血压,高血压,正常血压,高血压,0,10,20,30,40,50,60,Men Women,安慰剂 积极治疗,控制高血压
5、:显著降低发病率和病死率,Cumulative incidence of all fatal and non/fatal endpointsVeterans Administration Study IIJAMA 1970;213:1143-52,15,1148例 2型糖尿病严格控制血压严格控制血压组的血压 144/82 mmHg一般控制组的血压为154/87mmHg 任何糖尿病相关终点24%p=0.0046糖尿病相关终点死亡32%p=0.019中风 44%p=0.013微血管疾病 37%p=0.0092心衰 56%p=0.0043非增殖型视网膜病变34%p=0.0038失明47%p=0.00
6、36,16,高血压和糖尿病严重眼底病变检出率,服降压药血压控制组,中度,17,高血压和黄斑水肿检出率,18,高血压和糖尿病肾脏病变检出率,王玉珍，许樟荣，等.中国糖尿病杂志 1998；6：119-120,19,不同程度和不同类型的高血压对糖尿病心、眼、肾并发症的影响,王照 许樟荣 王玉珍，等 中国糖尿病杂志 2008；16（10）：611613，616 Xu Z-R,Wang Z,Wang Y-Z et al.Diabetologia 2008;51(Suppl 1):1180,20,高血压是糖尿病患者常见的并存症糖尿病与高血压共存时,发生心脑血管事件危险性明显增加高血压促进糖尿病肾病和视网膜
7、病变的发生和发展，也加重了心脏负荷本研究分析不同水平和不同类型的高血压对糖尿病患者心、眼、肾并发症的影响,研究目的,21,对象与方法,对象5841名患者，其中1型糖尿病76例，2型糖尿病5244例，不明确类型的221例男性3085例，女性2756例年龄894 岁，平均51.0962.58岁糖尿病病程1528个月,平均55.22 11.44个月,22,方法采取内分泌科、眼科、神经内科、肾内科、心血管内科等专科医师联合门诊、预约患者集中完成有关人口学资料采集、血液生化检查和糖尿病并发症检查,23,根据血压水平，将患者分为5组将血压正常且未服用过降压药物治疗的患者分为A组血压正常且最近一个月内正在服
8、用降压药的患者分为B组1级高血压（140/90 mmHg）分为C组2级高血压（160179/100-109mmHg）分为D组3级高血压（180/110mmHg）分为E组,24,为了解不同类型高血压对糖尿病患者代谢控制水平及糖尿病并发症患病率的影响单纯收缩期高血压分为3组单纯舒张期高血压分为4组收缩期与舒张期血压皆高者分为5组,25,糖尿病合并症或代谢异常定义尿白蛋白大于20 ug/min 或尿白蛋白/肌酐大于30mg/g为异常眼底病变1期3期为背景性眼底病变4期6期为增殖期眼底病变血脂异常胆固醇5.17mmol/L甘油三酯1.70mmol/LHDL-C1.04mmol/LLDL-C3.12mm
9、ol/L定为异常,26,结 果,27,结 果,28,不同血压水平患者的血糖水平,29,不同血压水平患者的血糖水平,30,不同血压水平患者的HOMA-IR,31,不同血压水平患者的HOMA-IR,32,不同血压水平患者的血胆固醇和LDL-C水平,33,不同血压水平患者的血胆固醇和LDL-C水平,34,不同血压水平患者的血TG和HDL-C水平,35,不同血压水平患者的血TG和HDL-C水平,36,不同程度和不同类型高血压及对照组血脂异常率,37,不同程度和不同类型高血压及对照组血脂异常率,38,并发症比较异常心电图和白蛋白尿,39,并发症比较异常心电图和白蛋白尿,40,并发症比较眼底病,41,并发
10、症比较眼底病,42,结 论,高血压促使和加重了糖尿病微血管并发症和心电图异常随着高血压的严重程度，血胆固醇和甘油三酯水平及其异常率明显增加控制高血压可以明显地降低这些并发症的发生率,43,糖尿病合并高血压的几种情况,1型糖尿病多为并发肾脏病变后出现高血压先有糖尿病，后有高血压2型糖尿病合并高血压和糖尿病，同时或几乎同时发现先有糖尿病，后有高血压先有高血压，后有糖尿病,44,糖尿病合并高血压的几种情况要否区分有利于判断病情，如肾衰有利于选择合适的治疗，如眼底病如何区分眼底检查蛋白尿测定其他糖尿病并发症心脏情况其他,45,糖尿病合并的高血压,收缩压和舒张压均升高单纯收缩压升高单纯舒张压升高卧位高血
11、压，立位血压正常或低血压,46,糖尿病自主神经病患者的血压变化,47,诊断与筛查,在糖尿病筛查的同时测量血压，必要时要进行不同体位的测量，以发现自主神经病变对血压的影响如果门诊发现收缩压130mmHg或（和）舒张压80mmHg，应改天进行重复测量，以证实血压升高在高血压人群，有条件者应当进行血糖或餐后血糖的检测对于伴有其他危险因子如肥胖、糖尿病家族史、年龄40岁者，必须进行血糖、血压检测。,48,重视高血压和糖尿病家族史重视高血压和糖尿病既往史重视家庭自测的血压注意询问药物史注意血压的测量和血糖的检测应当达到一定的频度,49,并发症评估,评估糖尿病并发症眼底神经血管肾脏评估高血压并发症眼底血管
12、心脏肾脏,50,药物治疗的评估,血糖空腹血糖餐后血糖全天血糖HbA1c血压心脏其他药物调脂 尿酸 消炎镇痛 等,51,其他有关因素的评估,体重生活方式饮食运动精神压力,52,糖尿病病人的降压治疗要点,应鼓励所有2型糖尿病病人进行非药物治疗行为和药物治疗的目标血压是130/80 mmHg以下为达到以上目标，大部分需要联合用药治疗建议应用所有有效且耐受性良好的降压药，通常采用联合用药的方式现有证据显示，1型糖尿病病人常规联合应用ACE抑制剂、2型糖尿病病人联合应用血管紧张素受体拮抗剂均具有肾脏保护作用,53,对血压处于正常高值的糖尿病病人，有时单药治疗就可以达到目标血压无论血压值是多少，1型和2型糖尿病病人只要出现微量白蛋白尿就应进行降压治疗，特别是应该及早使用肾素血管紧张素系统抑制剂,糖尿病病人的降压治疗要点,
