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1、,管理人员HSE培训,前 言,HSE管理涉及的内容很广，时间局限不可能跟大家全面探讨，今天我主要选了两方面跟大家一起探讨：事故控制 风险管理 因为：安全生产形势的需要。事故频发，严峻的形势，很多管理责任者都哀叹运气不好，没有清晰认识到在这两方面管理存在的漏洞。需要将事故、风险广义理解。提到事故、风险，大家就想到伤人、亡人、着火，存在一定片面性。这两方面管理上存在的漏洞最多。管理程序比较乱，管理的目的性不明确。,事故预防控制及风险识别评价,一 事故预防控制 1事故定义 2事故的特性 3事故的原因 4事故理论 5安全心理研究 68种危险的心理状态,事故预防控制及风险识别评价,二 风险识别评价 1风
2、险识别评价概述 2风险评价程序 3危险因素分类 4常用的风险评价方法,一、事故预防控制,1、事故的定义 究竟什么是事故，目前对此没有统一的回答，以下是几种较有代表性的观点：美国人海因里希：事故是非计划性的、失去控制的事件。美国人塔兰兹：事故未必是致伤的或造成破坏的事件，它妨碍任务的完成。日本安全管理专家青岛贤司：事故是人（个人或集体）为了实现某一意图而采取的行动过程中，突然发生了与人的意志相反的情况，迫使这种行动暂时地或永久地停止的事件。,在我国的安全生产中，对于事故的定义是：事故是指在生产活动过程中发生的可导致人员伤亡、设备损坏、财产损失以及环境危害的事件。事故的分类方法很多：可以分为轻微、
3、一般、重大、特大事故；轻伤事故、重伤事故、亡人事故；细致的可分为物体打击、火灾、坍塌等。按照事故的性质分为责任事故和非责任事故。非责任事故是由于自然灾害造成的事故和由于科技水平所限而无法避免的事故。责任事故是指本来可以预见、抵御和避免的事故，但由于人为的原因没有采取预防措施从而造成的事故；,2、事故的特性因果性随机性（后果偶然、不可逆）潜伏性可预防性（人为可控）,3、事故的原因人的因素不安全行为物的因素不安全状态管理因素人和物的因素都是直接和 表面的原因，发生事故的 主要根源是管理的缺陷。,4 事故理论,4.1海因里希事故法则 20世纪30年代，美国安全工程师海因里希在事故发生频率和伤害严重度
4、的研究中，根据大量的事故统计结果发现，在同一个人发生的330起同类事故中，有300起没有造成伤害，有29起造成轻微伤害，1起导致严重伤害。即，严重伤害、轻微伤害和无伤害的事故件数之比为1：29：300。,海因里希的法则的意义不在于比例数本身，而在于揭示了一起死亡事故的出现必然具有发生死亡事故的基础，即大量的未遂事故这一基本规律。这说明在安全管理工作中，要控制和预防死亡事故的发生必须减少大量的未遂事故，即死亡事故的基础。这一点对于死亡事故的预防具有重要的指导意义。,4.2事故因果连锁理论,20世纪30年代，海因里希还提出了事故因果连锁理论的概念。该理论认为工业伤亡事故的发生是由许多互为因果关系的
5、原因连锁作用的结果。即人员伤亡5的发生是由于发生了事故4；事故的发生是因为人的不安全行为或物的不安全状态(机械或物质的不安全状态)3；人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的2；人的缺点起源于不良的环境或先天的遗传因素1。人们用多米诺骨牌形象地描述了这一事故因果连锁关系。,如果骨牌系列中的第1块骨牌(代表不良环境和先天遗传)被碰倒了，则由于连锁作用，其余的骨牌第2块(人的缺点错误)、第3块(人的不安全行为或物的不安全状态)、第4块(发生事故)、第5块(伤亡事故)将相继被碰倒，即导致伤亡事故发生。需要注意的是：如果其中一块骨牌被抽出（即得到控制，后面的骨牌将不会碰倒。也就是说控制了一种
6、因素，将不会发生后面的事故。,思考：哪个因素比较容易得到控制？,4.3 冰山理论,我们在海面上看到有一座冰山，浮起这座冰山的海水下面有什么呢？,人往往会被事物外表迷惑，忽略了深层次存在的严重问题。愈是美好的东西更能迷惑人，看到一件事情必须研究是否存在隐藏的秘密，时时做到居安思危。做为一个管理者来说，必须要有清醒的头脑，掌握自己管辖区域的隐患，了解自己下属存在的薄弱点，使自己管理的每个过程受控，消除每个人的不良习惯，减少隐藏的部分，露出水面的冰山将逐渐下沉。,5、安全心理研究,根据大量事故统计资料来看，在生产企业内发生的事故，除少数是单纯因机器设备固有缺陷而造成，或单纯是由环境因素（如自然灾害）
7、造成外，绝大多数事故直接或间接与人的因素有关。,海因里希曾经调查了 75000 件工伤事故，发现其中有98%是可以预防的。在可预防的工伤事故中，以人的不安全行为为主要原因的占89.8%，而以设备的、物质的不安全状态为主要原因的只占10.2%。,日本劳动省调查了350万件工伤事故，发现其中 96%与人的不安全行为有关，只有 4%无关。,美国对交通事故的调查：单纯是人的因素：占 57%；人与环境因素均有关：占 30%；单纯是环境的因素：占 4.5%；单纯是车辆的因素：占 3.3%；车辆与环境因素均有关：占 5%；其他：占 5.2%。与人有关的事故为 87%。,数据说明，遍布于人的工作、生活的各环节
8、的违章行为是事故多发的主要原因，从侧面也说明了生活中不注意安全的人，在工作中必然有较多忽视安全的行为：生活中常见的违章主要有如闯红灯、酒后驾车、超速行车等。工作中的违章表现的种类比较多，但可归纳为一条：不按规程操作或作业。,杜邦安全理念 1.所有的安全事故是可以防止的；2.各级管理层对各自的安全直接负责；3.所有安全操作隐患是可以控制的；4.安全是被雇佣的条件；5.员工必须接受严格的安全培训；6.各级主管必须进行安全检查；7.发现安全隐患必须及时消除；8.工作外的安全和工作内安全同样重要；9.良好的安全就是一门好的生意；10.员工的直接参与是关键。,人愿意受到伤害吗？当然是否定的。但为什么会违
9、章呢？认为违章不会出事故，更不会受伤害。原因：违章的结果：满足获利心理（省时、省力、薪酬、受欢迎、自尊心等）遵章的结果：失去上述某些利益,6、八种危险的心理状态,6.1盲目自信，思想麻痹 以为这是“经常干的工作”、“不知干过多少次”、“自己很有把握”、“不会有危险”等等。在这样的心理状态支配下，不进行日常检查或检查不充分，按照老经验或者说是通过条件反射进行作业，没有意识到操作方法有错误，在作业过程中，也没有注意到出现异常情况。当与预料相反的情况突然出现时，由于没有心理准备，原有定势遭到破坏，因此会惊慌失措、手忙脚乱，从而未能采取有力措施，终于造成事故。,2002年11月27日,某厂仪表车间在丙
10、烯腈装置发生一起因仪表工违反维修规程而造成氰化物中毒亡人事故。,直接原因：由于仪表工王某严重违章,安全意识淡薄,自我保护能力不强。没有按要求开作业票作业；没有进行自然通风;没有按规定佩戴防护用品；在现场没有监护人的情况下处理放空阀；在处理放空阀时,又没有按程序将上下游的阀门关严就进行作业,致使含氰化物的液体大量泄漏,造成中毒死亡。,2心存侥幸 侥幸心理不是心理学的专门概念，而是日常生活中使用的词语。大致含义是：当某种行为既可以导致有利后果，也可以导致不利后果的情况下，行为人认为不利后果不会发生的主观判断。冒险行为可带来的好处如省时省事、收入提高、减少疲劳、引起羡慕、社会心理满足等等。可以这么说
11、，凡是知道操作行为有一定危险，但仍然冒险操作的人，都可以认为是存有侥幸心理的。,2004年8月1日大庆炼化ARGG装置对某油冷却器进行切换清洗在拆卸时发现有油气从冷却器封头处流出来，检修人员马上用螺栓将冷却器封头紧固，油气不再流出。停了一会后，几个人又开始在冷却器底部拆卸出口法兰螺栓加装盲板。当把螺栓拆卸下来后，作业人员用撬棍撬开法兰盘，这时大量油气从法兰盘处流出，立即将法兰合上，法兰合上后，油气不再继续流出。过了一分钟左右，作业人员又擅自用撬棍撬法兰，在撬法兰过程中造成油气爆燃，造成1人当场烧死，2人重伤，3人轻伤。间接原因 1、甲方在工程检修中对乙方交底不细，未指派专人在施工现场负责管理。
12、2、在设备管理方面存在缺陷，不能提供界面交接报告；未按照规定制定风险评价报告；检修程序不明确。“法网恢恢，疏而不漏”、“不是不报，时机未到”都是对心存侥幸犯罪者的劝告语。这里，我们用到安全事故上：你的每次侥幸想法都是拿自己或别人的生命开玩笑。,3逞能好强 争强好胜和强烈自我表现欲较强烈的人，以牺牲安全需要为代价换取心理的满足。有逞能心理的人虽然对安全知识略知一二，但往往在其逞能心理支配下，为表现自己，头脑发热，产生盲目行为，结果却事与愿违，酿成事故。逞能好强心理是青年人较普遍的心理特征。,最常见的逞能好强行为,酒后开车无证作业无监护作业,4屈服心理 屈服心理有两种表现：（1）在某些权势的压力下
13、形成。由于人们预期有权势的人会在其指令被违抗的情况下采取制约自己的措施，从而在权势面前妥协让步，放弃原则，违心地发生违章作业行为。大家回顾一下我厂“9.11”事故就知道危害了。受这种心理影响的事例很多，属于违章指挥，还经常能看到。,为什么我们的习惯性违章还那么多？鲁迅说过：世上本没有路，走的人多了，便成了路。这是对从众的褒义说法，但是工作中的三违呢？因为很多人都在违章作业，新入厂员工还能经常看到这样的做法，甚至我们管理人员也有同样的行为，都在效仿，导致杜绝起来很困难。这也是我们目前习惯性违章难以根除的一个主要原因。,（2）从众行为。由于群体的压力造成，常常看到别人或大多数人怎么做，他也随波逐流
14、跟着怎么做，否则会感觉得不合群，不近常理，怕被别人笑话，屈服于传统的习惯势力和舆论压力。这种心理还往往具有一定的传染性和蔓延性，严重地威胁安全生产。,5紧张状态 由于经验不足和对本作业情况不熟悉或工作任务紧急等某些原因，在作业时引起紧张，对外界情况未能正确观察和判断，匆匆忙忙地进行操作，注意分配和转移不良，顾此失彼，忙中出错，于是在未注意的环节上，就可能出错。吉化双苯厂“11.13”事故、我厂“5.09”事故都属此类。,6对工作感到厌倦 由于对工作感到厌倦，因而在工作时，对外界刺激反应减少，精神或体力状态下降，警戒水平低下，注意力不集中，觉察不到危险，或对危险不能采取有效措施，因而导致事故。,
15、7不良的心境和激情影响“因为有特别高兴、担心或生气的事情”，致使注意力不集中，未按操作程序作业，结果导致事故发生。,2004年12月30日，吉化公司化肥厂合成气车间发生一起爆炸事故，导致3死3伤，2#终洗塔报废，部分仪表、管线损坏，厂房部分门窗受损。操作工赵某进行了提氧操作后，在以后的三个小时，3#气化炉的温度自动记录显示则逐渐上升。10：00时最低的一点温度达到1386，超过了允许的最高操作温度，11时炉内三点温度分别升至1548、1566、1692。12时炉内三点温度分别升至1656和1800以上（该表最大量程为1800）。一直未予处理，最后导致事故发生。,8.好奇心理 好奇心人皆有之。是
16、对外界新异刺激的一种反应。以前未见过，感觉很新鲜，乱摸乱动，使一些设备处于不安全状态，而影响自身或他人的安全；因周围发生的事影响正常操作，造成违章事故。,大家都可以反思一下：自己在日常工作中存在哪些危险心理？在自己的身边有哪些人都有危险的行为？自己安排工作中口头禅是否有“没事”、“糊弄糊弄得了”等等？是否有对策去预防？,对策一：以身作则对策二：教育说服对策三：处处体现风险意识对策四：监管对策五：重罚,控制事故的根本措施就是减少违章，也就是我们现在常说的“作业和操作要受控”。没有人可以预测到事故的发生，但是我们可以控制员工的行为，可以对发现的物的不安全状态采取措施，减少掩藏的违章行为，就能降低事
17、故发生概率。如果在座每个人都能做到无违章，才能实现良好的安全管理氛围，在座每个人带动身边的人及自己管辖的团队自觉遵守规章，杜绝习惯性违章，减少一般性违章，才有优秀的安全文化建设，从而达到彻底杜绝事故发生的基础。,二、风险识别评价,识别风险的目的：了解整个过程存在哪些危 害。,评价风险的目的：对作业过程存在的全部危 害进行客观分析，找出不 可承受的危险因素，采取 措施加以防范。,1、风险识别评价概述,危害：可能造成伤亡、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。即所有 可引发事故或职业病的各种危险因素。,风险：特定危害事件发生的可能性与后果严 重程度的综合。风险评价：评价风险程度并确定其是否在
18、可 承受范围的过程。,几个定义：,2、风险识别评价程序,例举1：一次更换地下管线施工作业，涉及到使用翻斗车、风镐、电砂轮、电气焊。请识别风险。分析对象：工具、环境、人员、作业过程,3、危险因素分类,我国现行的国家标准GB644186企业职工伤亡事故分类将伤亡事故分为20项，分别为：1）、物体打击；2）、车辆伤害；3）、机械伤害；4）、起重伤害；5）、触电；6）、淹溺；7）、灼烫；8）、火灾；9）、高处坠落；10）、坍塌；,11）、冒顶片帮；12）、透水；13）、放炮；14）、火药爆炸；15）、瓦斯爆炸；16）、锅炉爆炸；17）、容器爆炸；18）、其它爆炸；19）、中毒和窒息 20）、其它伤害。
19、,另外一种分类方法是生产过程危险和有害因素分类与代码（GB/T 13861-92）将危险有害因素分为6大类：1）物理性危险和有害因素 如设备、设施缺陷、防护缺陷、静电、电火花、噪声、振动危害、电磁辐射 2）化学性危险和有害 易燃易爆性气体、自燃性物质、有毒物质、腐蚀性物质 3）生物性危险和有害因素 致病微生物、细菌、病毒等,4）心理、生理性危险和有害因素负荷超限、从事禁忌作业、心理异常、冒险心理、过度紧张、辨识错误 等 5）行为性危险和有害因素 违章指挥、其他指挥错误、操作错误、误操作、违章作业 6）其他危险和有害因素,4、常用的几种风险评价方法,1）、一般作业风险评价法（LEC法),定义：作
20、业危险性是三个因素的乘积，这三个因素为：发生事故或危险事件的可能性，用符号L表示。人出现在危险环境中的时间，用符号E表示。发生事故后可能产生的结果，用符号C表示。一般作业的危险评价是一种简单易行的有危险性环境下作业的评价方法，即：作业危险性=LEC。,LEC法缺点：评价风险时，主观性较大，影响评价的准确性,2）、矩阵法,定义：在进行风险评价时，将潜在危害事件后果的严重程度相对地定性分为若干级，通常为五级；将潜在危害事件发生的可能性相对地定性分为若干级。然后以严重性为表列，以可能性为表行，制成表，在行列的交点上给出定性的加权指数。所有的加权指数构成一个矩阵，而每一个指数代表了一个风险等级。较适用
21、于施工作业的风险评价。,风险评价矩阵表,对人的危害,财产损失,环境影响,矩阵法缺点：确定风险可能性、后果严重度过于依赖经验，主观性较大。,3）、危险和可操作性分析（HAZOP),定义 危险和可操作性研究是基于工艺状态参数温度、压力、流量等）一旦于设计规定的基准状态发生偏离，就会发生问题或出现危险的理论，以七个关键词为引导，找出系统中工艺过程或状态的变化（即偏差），然后再继续分析造成偏差的原因、后果及相应的措施。适用于工艺复杂的炼化装置。,关键词定义表,HAZOP法缺点：工作量大，对整个工艺过程分析完产生大量文件，且没有给出风险等级。,4）、事故树分析,定义：就是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树。相关原因间用逻辑门连接，构成一个逻辑树图。,总之，开展风险识别的目的就是知道我们的工作中会发生什么事故。开展风险评价的目的，是让我们知道哪些事故发生的后果超过我们的承受能力。工作中一定要走出几个误区：第一、风险识别评价不是做给别人看的；第二、风险评价不是为了留存档案的；第三、工作票上的风险识别评价并不是显得多余重复，另外一个作用是为了让你冷静下来再次复查作业过程有无遗漏风险。第四、风险识别评价没有融入到工作方案中就是一张废纸。,培训结束，谢谢大家！,
