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1、1,温故而知新,建立治疗性护患关系的技巧精神科的分级护理暴力行为发生的征兆出走行为的征兆,2,Chapter11Observation and nursing care of psychiatric treatment,3,Learning objectives,【掌握】1、抗精神病药物引起的锥体外系反应和处理。2、碳酸锂的治疗浓度及不良反应的处理3、精神药物治疗的护理评估要点及护理措施。4、无抽搐电休克治疗的适应症及护理要点。【熟悉】1、精神药物的使用原则2、常用心理治疗技巧。【了解】1、各种精神药物种类、适应症及禁忌症。2、无抽搐电休克治疗的作用机制,4,精神疾病治疗的特点,把有精神障碍的
2、人作为一个整体进行治疗需靠医务人员的说服，有时要进行强制性治疗病因疗法少，而对症治疗居多治疗效果的判断要比躯体疾病困难得多，缺乏客观的观察与指定指标重返社会是精神疾病治疗的目标,5,精神疾病的治疗原则,（一）综合治疗原则（二）持续治疗原则（三）治疗个体化原则,6,精神疾病治疗,somatic treatment,Psychotherapy,Rehabilitation therapy,Nursing,药物治疗电抽搐治疗精神外科治疗,7,精神疾病治疗,躯体治疗,心理治疗,康复治疗,护理,药物治疗电抽搐治疗精神外科治疗,8,第一节精神障碍的药物治疗与护理,20世纪第一个抗精神病药物氯丙嗪问世。精神
3、药物(psychotropic drugs):主要指作用于中枢神经系统，影响精神活动的药物。,9,练习题,病人王某,因患精神病，医生给予氟哌啶醇、丙咪嗪、地西泮、卡马西平与丁螺环酮治疗，十天后病人出现斜颈，下肢不自主的运动，作为护士你认为该病人的不良反应最有可能是哪种药物所致？A.氟哌啶醇 B.丙咪嗪 C.地西泮 D.卡马西平 E.丁螺环酮,10,精神科药物种类,antipsychotic drugsantidepressant drugsantimanic drugsanxiolytic drugs,11,知识回顾,12,典型与非典型抗精神药物,13,知识回顾,抗精神病药的作用,消除或改善精
4、神病性症状激活或振奋作用非特异性镇静巩固疗效、预防复发,14,15,适应证与禁忌证,适应症：精神分裂症和预防精神分裂症的复发、躁狂发作、反应性精神障碍、器质性精神障碍、多动症、秽语-抽动综合征禁忌症：严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、昏迷、高热、血液病、药物过敏、青光眼白细胞过低、老年人、儿童、孕妇和哺乳期妇女等应慎用,16,知识回顾,17,用药方法,用法：以口服为主，个体化原则1）急性期治疗：小剂量开始逐渐增加，不主张联合用药2）维持期：维持为治疗剂量的1/4-2/3首次发病维持时间至少2-5年，频繁发作终身服药,18,知识回顾,19,不良反应,1锥体外系反应最常见（1）急性肌张力障碍：
5、出现最早，斜颈、扭转性痉挛、角弓反张、下颌假脱臼等（2）静坐不能：在治疗后1-2周内出现，来回走动、坐立不安、不能静卧、焦虑。（3）药源性帕金森综合征：常见，肌张力增高、动作缓慢、面具脸，震颤等，（4）迟发性运动障碍（TD）：长期大量使用，不自主、有规律地刻板运动，减量换药，停用抗胆碱能药。,20,不良反应,2、心血管系统：体位性低血压、头晕（去枕平卧缓解）3、精神方面：具有较强的镇静与嗜睡作用4、抗胆碱能反应：表现为口干、视力模糊、心动过速、排尿困难、便秘、尿潴留、麻痹性肠梗阻等，可减药或停药。,21,不良反应,5、血液系统：白细胞减少症（氯氮平最常见），定期查血常规6、恶性综合征：少见，严
6、重的副作用，意识障碍、肌肉僵直、持续高热、大汗和自主神经功能不稳定等，停药，综合治疗,22,知识回顾,23,常用药物,三环/四环类抗抑郁药（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪、麦普替林 MAO抑制剂（MAOIs）：异丙肼、苯乙肼、吗氯贝胺 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明 NE和5-HT重吸收抑制药（SNRIs）：万拉法新等,24,知识回顾,25,适应证和禁忌证,适应症单相或双相情感障碍抑郁发作、抑郁性神经症、焦虑症、恐怖症、强迫禁忌症严重心血管疾病、癫痫、青光眼、肠麻痹、尿潴留、前列腺肥大等,26,知识回顾,27,用药方法,用
7、法：以口服为主逐渐加量法，从低剂量开始，一般来说可在12周内加至治疗量。老年、儿童及躯体状况差者用药剂量相对较低。药物起效较慢，一般需12周，有效剂量巩固治疗至少6个月,28,知识回顾,29,不良反应,30,知识回顾,31,常用药物,碳酸锂锂可以降低神经突触受体对儿茶酚胺的敏感性，使其活化程度降低而发挥作用。抗精神病药物：氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平卡马西平：锂盐无效、不能耐受不良反应、快速循环发作，400-800mg/d，分2-3次丙戊酸钠氯硝安定,32,知识回顾,33,适应症与禁忌症,适应症：躁狂发作治疗和预防分裂情感障碍、攻击行为 禁忌症：心肾功能不全、低钠饮食者、心律失常、重症肌无力、妊娠
8、后3个月,34,知识回顾,35,碳酸锂用法和剂量,饭后口服给药，250mg，每日23次，逐渐增加剂量，一般在7-10天起效 血锂浓度急性期：0.8-1.2mmol/L维持治疗：0.4-0.8mmo1/L,36,知识回顾,37,不良反应,肾脏不良反应：常有多尿（约60%的病人）、烦渴、水肿等内分泌的影响：约5%的病人出现甲状腺功能低下，一般为可逆性，停药后即恢复。其他：如胃肠道反应、体重增加、认知问题、震颤、镇静或嗜睡、共济失调、胃肠道症状、脱发、良性白细胞增多。锂中毒：,38,碳酸锂中毒症状,血锂浓度超过1.4mmol/L老年体弱、易感病人较易发生表现：先兆是频繁呕吐、腹泻、粗大震颤等，后期出
9、现意识障碍、共济失调、肌肉抽动、言语不清，重者昏迷、死亡处理：立即停药、加速锂排泄（生理盐水或高渗钠盐）、人工血液透析、对症支持,39,知识回顾,40,常用药物,苯二氮卓类：安定、佳静安定、氯硝安定、舒乐安定、氯羟安定、氟安定等丙二醇类：安宁二苯二甲烷类：安他乐肾上腺受体阻断剂：心得安三环及四环类抗抑郁药丁螺环酮,41,知识回顾,42,适应症与禁忌症,适应症各种焦虑状态，也用于其他神经症、各种心身疾病、睡眠障碍、酒精戒断、癫痫等的治疗 禁忌症严重心血管病、药物过敏和药物依赖、重症肌无力、青光眼、急性酒中毒等,43,知识回顾,44,用药方法,从小剂量开始，逐渐增加至焦虑得到控制或出现不良反应为止
10、疗程一般不宜超过6周停药时应当缓慢减量,45,知识回顾,46,不良反应,过度镇定,最常见为嗜睡、记忆力减退、运动协调性降低等耐药或成瘾过量中毒：嗜睡、血压降低等-洗胃、输液等。,47,护理评估,1,护理诊断,2,3,护理措施,药物治疗过程中的护理要点,48,护 理 评 估,1.护理评估的什么？评估 配合程度 用药反应 用药效果 怎样评估？,49,护 理 评 估,2.护理评估的内容包括哪些？药物依从性身体状况主要精神症状 药物不良反应社会支持,50,护 理 诊 断,不依从行为自理缺陷有感染的危险有外伤的危险营养状况改变睡眠型态紊乱排泄形态改变知识缺乏,51,护 理 措 施,1.服药依从性干预：建
11、立良好的护患关系2.给药护理措施3.仔细观察与处理用药后的不良反应4.作好患者用药的健康指导工作,52,给药护理,严格三查、八对给药原则 保证安全不同给药方式,先易后难发药速度不可过快亲眼看病人服下不可强行喂药 特殊用药方法,床旁给药防止藏药病人不靠近发药车,口服给药时，长效缓释片不可碾碎服用肌肉注射主要部位和深度静脉给药注意速慢给药,53,观察用药后的反应 由于其用药量大，用药时间长，因而会产生许多副反应，有些严重的副反应甚至于导致病人死亡或出现难以恢得的后遗症。因此应采取措施积极处理，以免给病人带来不必要的痛苦。,54,锥体外系反应病人的护理 多由药增量过快或药量过大引起，临床护理中注意观
12、察病人一旦出现症状，就要报告医生，可按嘱给抗震颤麻痹药对症处理，安坦2mg或东莨菪碱0.2mg，每日2-4次，必要时减药或停药（青光眼患者禁用安坦）。,55,体位性低血压病人的护理1.注射给药后嘱病人卧床休息，改变体位时动作要慢2.一旦发生体位低血压，立即让病人就地平卧或抬高下肢30，如平卧后血压及意识仍不恢复，可按医嘱给升压药，血压持续不升者，应给输液、给氧,56,恶性综合征病人的护理1、专人护理，密切观察2、保持呼吸道通畅，随时吸痰、给氧。必要做人工呼吸。3、有惊厥发生时要放好牙垫，以防咬舌，保护肢体，头转向一侧，预防外伤及窒息。4、做好基础护理，包括口腔护理、皮肤护理，保证足够营养和热量
13、。,57,尿潴留病人的护理1、鼓励自行排尿，严密观察、及时发现2、心理护理：要关心、安慰病人，耐心解释，是一种功能性障碍3、及时处理,58,作好患者用药的健康指导工作，特别是康复期的患者（？）,59,药物均须由家属妥善保存，定时定量服，防止错服、多服、漏服等；服药后可能会影响警觉性，故暂停从事高空、高速、仪器操作、驾驶工作；教会患者或家属处理服药过程中出现的不良反应；精神科药物对老年、儿童、妊娠与孕妇、哺乳期妇女、体弱者均有一定不良影响，须慎用；精神病复发超过3次者就要终生服药。,60,第二节 无抽搐电痉挛治疗与护理,又称电休克ECT（electroconvulsive therapy)是使用
14、短暂、适量强度的电流通过大脑，引起患者意识丧失和痉挛发作，从而达到控制精神症状的的一种物理治疗方法。目前，采用无抽搐电休克治疗,61,无抽搐的电休克治疗,应用肌肉松弛剂与麻醉剂，使病人在麻醉状态下接受治疗，减少并发症。治疗前肌注阿托品0.5mg1硫喷妥钠1.0mg2.5mg/kg诱导入睡0.2氯化琥珀酰胆碱（司可林）0.5mg1.5mg/kg静脉注射当腱反射消失或减弱，面部、全身出现肌纤维震颤，呼吸变浅，全身肌肉放松（一般约为给药后2分钟）时，即可通电,62,适应症,严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者极度兴奋躁动冲动伤人者拒食、违拗和木僵者精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者,63,禁忌
15、证,脑器质性疾病心血管疾病、严重的肝，肾疾病发热严重的呼吸系统疾病骨关节疾病，尤其新近发生者青光眼急性的全身感染老年人、儿童及孕妇,64,治疗前护理,1、病人的准备：知情同意；体格检查（T38、P130次/min或50次/min，Bp160/110mmHg或90/50mmHg禁用）；排空大小便；治疗前6小时禁食、水；取下饰物等金属制品，松开衣领、裤带；阿托品皮下注射2、环境准备：治疗室内或操作室内进行3、准备急救物品和器械,65,治疗中护理,病人仰卧，肩后垫沙垫放置牙垫、固定下颌保护关节棉球擦拭头部两侧，去除油脂，安置电极观察患者麻醉后的反应通电：一般用80120mA，通电时间23秒。如未出现
16、抽搐发作或发作不完全，尽快在正确操作下重复治疗一次，每次治疗通电次数不得超过3次。治疗次数：一般每日1次过渡到隔日1次或者一开始就隔日1次，一个疗程612次整理消毒用物,66,治疗后护理,1、将病人置于安静的室内，卧床休息30分钟到1小时，保暖，侧卧（防止分泌物吸入呼吸道）2、专人护理，密切观察生命体征和意识恢复情况，躁动者则要防止跌伤。病人意识清醒后，酌情活动进食3、如呼吸恢复不好，应及时行人工呼吸,67,常见不良反应及处理,部分治疗后头痛、下颌关节酸痛、焦虑、恶心、呕吐等休息即可，无须处理记忆力减退治疗停止后可恢复呼吸暂停延长一般几分钟内可以恢复，如未恢复，应立即人工呼吸，吸氧骨折和脱位，
17、注意发现和处理,68,第三节 心理治疗（psychotherapy),通过专门训练，为社会所承认的专业人员，运用心理学的理论和方法，通过言语和行为并结合其他特殊手段来改变病人的认知活动，情绪障碍和异常行为的一种治疗方法，以达到促进病人的康复或增进病人的身心健康的一种治疗方法,69,心理治疗的模式与过程,1.开始期（13次）2.中间期3.结束期,（1）了解病情，收集资料（2）与病人建立一种相互信任的关系（3）建立治疗同盟,分析、认识问题阶段，改变、重建阶段,提出建议鼓励病人技巧运用,70,生物反馈,心理治疗方法,支持性心理治疗,认知疗法,行为疗法,家庭治疗,精神分析法,森田疗法,71,认知治疗,
18、分析、识别不良认知，建立新的相对立的概念和思维方式，解决情绪和行为问题用于抑郁症、焦虑症,72,行为治疗,行为治疗任务：消除旧的、不良的行为反应，建立新的、健康的行为反应系统脱敏恐怖症，从弱刺激开始冲击疗法：直接置身于紧张焦虑场合，老年、严重躯体病、重性精神病人不适合厌恶：通过惩罚性刺激消除不良行为酒依赖、性变态,73,森田疗法,20世纪20年代日本森田正马神经症治疗强调现实生活对病人的影响，不追溯过去，鼓励并指导病人像健康人生活通过改变行为促使情绪恢复“顺其自然”注重病人性格修养，治疗者的身教和示范,74,原森田疗法四期（40天）,1期：4d-1w，最长两周病人独自隔离，绝对卧床目的：解除精
19、神痛苦，消除烦恼、焦虑情绪 调整身心疲劳2期：1w禁止交往，卧床78h，可到户外写日记目的：激发病人自发活动欲望3期：1-2周自行选择体力劳动方式，多读书目的：体验成功，培养毅力，增加工作兴趣4期：为返回现实准备，进行适应外界训练,75,新森田疗法,住院3个月四期：绝对卧床期、轻作业期、重作业期、社会康复期界限不严格必要时可使用抗焦虑药适应症扩大：酒、药物依赖，精神分裂症和抑郁症缓解期等注重家庭作用,76,心理治疗家庭,以家庭为对象进行的心理治疗模式系统性家庭治疗：改变内部原有、病态的相互关系结构性家庭治疗：调整组织、关系、角色、权力分配等组织结构行为家庭治疗：注重观察行为，矫正异常行为和不良
20、交往模式分析性家庭治疗：了解深层心理、行为动机等，使冲突关系转为健康相互关系,77,心理治疗过程的护理措施,78,一般的工娱治疗生活行为康复训练社会交往技能训练职业技能的练习,第四节 康复治疗,79,80,81,82,一使用氯丙嗪的病人从床上突然起来后晕倒，测血压为80/50mmHg，此时护士应立即采取什么处理？A.静脉注射葡萄糖 B.洗胃 C.注射去甲肾上腺素 D.平卧 E.多喝开水,习题测试,83,下列哪项护理措施是错误的？A.发药时护士不能离开药车B.发药时应查对病人面貌C.确定病人吞服药后方可离开D.对不愿服药的病人护士应采取强制措施E.发药时的速度不宜过快,习题测试,84,下列哪一项
21、不属于改良电痉挛治疗前的准备工作？A治疗前禁食禁饮12小时，嘱病人排空大、小便B治疗前需停用抗癫痫药C治疗前需由2名助手固定病人肩、肘、膝关节D治疗前常规测体温、脉搏、呼吸和血压E治疗前常要注阿托品等药物,习题测试,85,某病人经常有藏药或拒服药行为，下列哪项护理措施不当？A.发药前做好解释工作 B.服药时应仔细检查病人口腔、舌下等 C.服药后应注意观察病人是否呕药 D.应报告医生改变给药途径或治疗方法E.把病人保护性约束起来,习题测试,86,某一精神分裂症病人，服用氟哌啶醇2天后，出现发热39.4,伴意识障碍、肌肉疆硬、呼吸困难等。上述表现最可能是哪一种情况？A.恶性综合征 B.迟发性动障碍 C.锥体外系不良反应D.急性肌张力障碍 E.类帕金氏综合征,习题测试,87,下课,88,三查 八对,三查：取药时、换药时、放回药时八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、病人面貌,
