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1、糖尿病与脂代谢异常,一、什么是血脂？血脂是血液中存在的脂质，这些脂质包括胆固醇（TC或Ch）、甘油三酯（TG）、磷脂（P）。二、什么是脂蛋白？载脂蛋白与脂质结合形成脂蛋白，起到运输、代谢脂质，使其在血液中保持平衡。低密度脂蛋白（LDL）：运输胆固醇极低密度脂蛋白（VLDL）：运输甘油三酯 高密度脂蛋白(HDL)：把胆固醇从动脉壁中清除,三、什么是高脂血症？血液中某种脂质增高，如胆固醇（高胆固醇血症）或甘油三酯（高甘油三脂血症）。四、高脂血症与动脉硬化的关系是什么？升高血液中低密度脂蛋白升高（胆固醇升高），或极低密度脂蛋白（甘油三酯升高），都可以使低密度脂蛋白进入动脉壁中沉积而形成动脉硬化。,胰
2、岛素抵抗综合征,“经典的”描述“扩充后”的描述,高胰岛素血症糖耐量异常和型糖尿病高血压甘油三酯升高高密度脂蛋白降低,向心性肥胖小而密LDL餐后脂血症内皮功能障碍纤溶系统异常(PAI-1,纤维蛋白原等)多囊卵巢综合征,六、糖尿病患者血脂、或脂蛋白有什么变化？甘油三酯水平升高（极低密度脂蛋白升高）高密度脂蛋白水平降低胆固醇水平升高（低密度脂蛋白水平升高）糖尿病患者这些变化是引起糖尿病患者容易发生动脉硬化（血管病变）的主要原因。,2型糖尿病组与对照组脂代谢紊乱发生频率比较,华西医大附一院 内分泌科 资料,(mmol/L),华西医大附一院内分泌科资料,伴有甘油三酯升高的糖尿病患者，低密度脂蛋白体积的分
3、布偏向于细小致密的低密度脂蛋白。因为细小的低密度脂蛋白增加了对糖化和氧化作用的易感性，故加强了致动脉粥样硬化作用。,小而密的LDL比正常的LDL具有更强的致动脉粥样硬化性(1),小而密的LDL-的百分比(LDL-100mg/dl时),小而密的LDL使CHD的危险性增加4倍；使心梗的危险性增加6倍以上,Griffin BA,Freeman DJ,Tait GW,et al.Atherosclerosis.1994;106(2):241,LDL分为LDL1及LDL2亚型（梯度凝胶电泳法），平均直径分别为27nm及25nm，后者即ALP中的致As作用强的小密LDL、LDL颗粒大小与血清TG呈负相关，
4、与HDL呈正相关。,当LDL水平不变时，如TG水平增高，则LDL中以小而密的LDL为主,LDL胆固醇3.5mmol/L甘油三酯1.6mmol/L,LDL胆固醇的分布,LDL胆固醇3.5mmol/L甘油三酯2.3mmol/L,LDL胆固醇的分布,TG水平可做为小而密LDL是否升高的标志,当甘油三酯水平大于1.5mmol/L时，sLDL水平显著升高（1）,LDL亚组份(mg/dl),sLDL70%-80%是由TG水平来决定的,小而密的LDL,大而轻的LDL,TG（mmol/l）,Adopted from Atherosclerosis 1994;106(2):241-253,脂蛋白被动脉壁的蛋白多
5、糖滞留,脂蛋白 滞留的氧化,氧化脂蛋白的作用,Smooth-muscle cell cytokines&growth factors,Lipoprotein,Adhesion moleculesChemotactic factorsCSFs,Monocyte tissue factor,PAI-1,Macrophage,Foam cell,Oxidized lipoprotein,2型糖尿病高甘油三脂血症和粥样硬化,是甘油三脂升高，特别是LDL、小VLDL升高的直接作用影响LDL亚组分布影响HDL代谢影响餐后血脂影响凝血因子,2型糖尿病大血管疾病特点,发生最主要的致死致残病因心肌梗塞的危险性增
6、加2-3倍致死病例数更多心肌梗塞后、冠状动脉搭桥手术后 的存活率降低中风和外周血管病危险性显著增加,有研究发现2型糖尿病餐后TG清除延缓（即餐后高TG血症）是As的危险因素。发现尽管空腹TG水平正常的2型糖尿病仍有15-40%存在餐后高TG血症。餐后TG的升高主要与食物中脂肪的含量有关，与碳水化合物关系不大。,2型糖尿病伴高TG和正常TG者空腹、早餐后、午餐后、晚餐后4小时TG水平的比较,华西医大附一院 内分泌科资料,英国糖尿病前瞻性调查（UKPDS）CHD主要危险因子的作用,预计 危险性降低收缩压 减低10 mmHg 15%糖基化血红蛋白 下降1%11%LDL胆固醇 下降1 mmol/L 5
7、7%HDL胆固醇 增加0.1 mmol/L 15%,UKPDS研究（英国前瞻性糖尿病研究）冠心病危险性降低的优先顺序,低密度脂蛋白胆固醇舒张压吸烟高密度脂蛋白胆固醇糖基化血红蛋白,纠正脂质异常与糖尿病发生的预防研究（西苏格兰冠心病预防研究，WOSCPS）对象有5974例，平均年龄55.2岁，长达5.5年的前瞻性研究，结果显示：普拉固（40mg/日）在纠正脂质异常的同时，使患糖尿病的危险比安慰剂下降了30%（P=0.042）,Circulation 2001；103：357-362。,2型糖尿病有大血管病变和无大血管病变患者空腹和餐后TG的比较,华西医大 附一院 内分泌科资料,七、伴有高脂血症的
8、糖尿病患者在饮食上应注意什么？戒烟、戒酒避免高脂饮食（脂肪占总热量的25%左右，每日胆固醇含量300mg。）,3、高甘油三脂血症患者：碳水化合物应限制在总热量的50%左右，脂肪酸以不饱和脂肪酸为主。4、高胆固醇血症患者：以限制胆固醇的摄入为主（每日胆固 醇摄入250mg）,同时限制饱和脂肪 酸的摄入。,糖尿病脂代谢异常的调脂药物治疗1.降低TG（在控制血糖的基础上）贝特类（纤维酸类）药物 非洛贝特（力平脂）日 吉非洛其（诺衡）日益多脂（特调脂）日 苯扎贝特（必降脂）日,PPAR（过氧化物酶体增生物激活受体）为一组核转录因子，包括PPAR-、PPAR-、PPAR-。其中PPAR-在肝脏、脂肪和肌
9、肉组织中被发现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。PPAR-活性降低与胰岛素抵抗有关。胰岛素增敏剂是PPAR-的配体，激活PPAR-，改善胰岛素抵抗，降低血糖。,目前发现，PPAR-主要在肝脏，肌肉、棕色脂肪中表达，而贝特类药物是其配体，通过激活PPAR-起到降低脂肪组织脂解，FFA降低，TG合成减少的作用。也可能起到减轻胰岛素抵抗的作用。,烟酸类 乐脂平(阿西莫斯日,2.降低胆固醇为主药物（1）他汀类药物 美降脂(洛伐他丁)10-40mg/日 舒降之(舒伐他丁)5-20mg/日 普降脂(普拉固)10-40mg/日 氟降脂(氟代他丁)5-20mg/日 立普妥（阿托伐
10、他汀）10-40mg/日 拜斯停（西立伐他汀）mg/日,纠正血脂紊乱对糖尿病有何意义？应用他汀类药物对糖尿病的冠心病一级预防西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）接受普伐他汀（40mg/日）。5年结果显示平均胆固醇水平降低20%LDL-C水平降低26%非致死性心肌梗死的发生率降低31%冠心病的死亡率减少33%所有的心血管事件的死亡率减少33%,使用他汀类药物对冠心病的二级预防研究北欧辛伐他汀生存研究（4S研究），为期5.4年结果显示辛伐他汀能使总胆固醇降低25%LDL-C降低35%HDL-C升高8%使总死亡危险性减少30%冠心病的死亡的危险性降低42%所有心血管原因的死亡危险性减少35%主要
11、心血管事件发生的危险性减少34%使经皮腔内冠状动脉成形术或冠状动脉 旁路搭桥术的需要减少37%。,最近，对贝特类调脂药（非诺贝特）也进行了2型糖尿病动脉粥样硬化的临床干预治疗的前瞻性研究（DIAS）其主要的目的是证实用非诺贝特纠正2 型糖尿病脂代谢异常是否能减慢冠状动脉疾病发展进程。,结果发现:每日使用200mg非诺贝特脂代谢异常较严重的患者：甘油三酯（TG）水平降低39%低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）下降了15%高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）升高了6.3%脂代谢轻度异常的患者：TG降低了29%LDL-C下降了6%HDL-C升高了6%冠状动脉疾病的发展进程减少了40%使心血管的临床事件
12、下降23%,3.其他制剂 血脂康（类似他汀类）脂必妥（类似他汀类）鱼油制剂 多烯康胶丸 脉乐康 鱼油烯康 月见草油(植物油制剂)泛硫乙胺（潘特生）弹性酶,糖尿病伴脂代谢紊乱高TG血症 混合性高脂血症 高TC血症 高TG为主 高TC为主纤维酸类纤维酸类 他汀类 他汀类烟酸类 他汀类 纤维酸类 阴离子树脂他汀类 烟酸类 烟酸类 纤维酸类 烟酸类 其他 其他 中药 中药,糖尿病血脂水平应该控制（维持）在：总胆固醇（TC，Ch）：有动脉硬化者小于4.6mmol/L 无动脉硬化者小于5.2mmol/L总甘油三酯（TG）小于1.7mmol/L高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）大于1.2mmol/L低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）有动脉硬化者小于2.6mmol/L 无动脉硬化者小于3.0mmol/L,糖尿病的综合治疗饮食治疗血糖控制运动治疗控制高血压体重控制纠正脂代谢紊乱生活规律抗氧化剂治疗血糖监测减轻血液粘稠度戒烟，少饮酒,
