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1、,糖尿病患者的心理护理 烟台市中医医院 张秀慧,美丽的蓝天、白云、绿草,大海，但是有一部分人却永远看不到了,多么健康快乐的生活，但是有些人却享受不到了,什么是糖尿病?,糖尿病是一种高血糖代谢障碍慢性疾病,特点,常见病终身病可以控制病需要配合自我管理的病不断变化病,2007-2008 全国流调初步结果,20岁以上46380人国内大城市和城镇数据糖尿病患病率 10.7%糖尿病前期 15.2%代谢综合征 13.7%,糖尿病的危害性并发症,失明 截肢的主因 透析40%正常人4倍,目录,糖尿病患者的行为和心理状态如何通过有效沟通推动患者的行为改变,患糖尿病时 人们的行为与心理状态,DAWN（Diabet
2、es Attitudes,Wishes,and Needs）研究发现:心理健康状态,According to the WHO-5 Well-Being Index,DAWN调查对象包括：5,400 成年糖尿病患者 3,850 医学保健专业人员 2,200 内科医生 550 专科医生 500 护士 600 专科护士,参加 DAWN研究的护士和医生都 毫无疑义地 认为心理健康状态在控制血糖方面对结果起重要的作用,根据所有参加DAWN研究的国家，护士、初级护理医师和专家估计有62-72%的2型糖尿病患者有心理问题但是:只有50%被调查的医学保健专业人员感到他们能够识别患者的心理需求只有8%的2型糖尿
3、病患者接受了心理治疗,2型糖尿病心理健康状态和行为,99.98%的时间靠患者自己,0.02%的患者时间是和健康护理人员在一起,患者必需时刻与糖尿病共同生活 没有逃脱的时间!,糖尿病的负担：终生的自我管理是造成心理问题的主要原因,“糖尿病的自我管理是所有慢性疾病中最大的挑战之一”1,良好自我管理的障碍,情绪障碍缺乏社会支持糖尿病教育的欠缺不现实的糖尿病自我管理计划环境因素方面的限制(比如说贫穷)错误的健康观念,否认,害怕,社交障碍,愤怒,抵抗胰岛素治疗,感到失败与内疚,主要行为及心理障碍,依从性差,否认（拒绝、满不在乎的心理状态）,不承认、不正视在1型和2型糖尿病患者都能发生伴随着代谢控制很差并
4、增加严重低血糖的频率可能导致对改变生活方式和必需治疗的抵抗,非常普遍；可能导致回避治疗可能与下列因素相关（胰岛素治疗）:症状，尤其是低血糖并发症体重增加胰岛素注射疼痛和注射器担心被侮辱通常由于无益的思虑所导致患者可以感觉到医护人员能帮助他们解除这种担心,害怕（焦虑、恐惧的心理状态）,愤怒（悲观失望、愤怒的心理状态）,糖尿病患者常见情绪“为什么是我?”“我不想得这种病!”“我不想治疗!”,内疚和自责（内疚、失败的心理状态）,患者在控制恶化时经常感到失败和内疚当患者感到只能听到坏消息时可能会不来随诊,社交障碍（抑郁、冷于交往的心理状态）,患者可能因以下情况而感到受辱和困窘:需要改变生活方式需要胰岛
5、素治疗担心这些变化可能对家人和朋友产生负面影响,畏忌就医（厌世、抗拒治疗的心理状态）,患者可能因以往的就医经历而不愿就诊:需要改变就医环境需要加强医患理解指出经过努力会得到的益处，先制定近期目标,抵抗胰岛素治疗,抵抗胰岛素治疗的原因多种多样:害怕针头和注射害怕并发症，尤其是低血糖害怕体重增加不方便；更耗时支持/资源不足:缺乏信息费用,抵抗胰岛素治疗,在 DAWN 研究中:一半的患者担心开始胰岛素治疗一半的患者认为开始胰岛素治疗意味着他们对自己的疾病管理失败只有一半的患者相信胰岛素可以帮助他们更好地管理自己的疾病,依从性差,依从性差与血糖控制不佳相关有持续抑郁症状的患者对饮食、运动、血糖自我监测
6、的依从性更差，前一周漏服药物的风险增加2.3倍,抑郁,焦虑,行为问题,严重的心理问题,心理健康状态对糖尿病的影响,行为研究显示心理困境包括抑郁对患者产生负面影响开始并维持自我管理的能力下降1血糖的控制2,3治疗抑郁能使血糖控制达标的患者比例从41增加至58%PROSPECT(5 年）：死亡率减少一半(68/1000 患者年 vs 103/1000 患者年)全部医疗花费及支出4,5合并有抑郁的糖尿病患者与没有抑郁的患者相比医疗费用高4.5倍,患糖尿病时人们的行为与动机 要点总结,糖尿病长期自我管理的负担能显著影响情绪和心理健康状态心理健康状态能显著影响自我管理和最终的血糖控制水平应该关注心理学，
7、因为它与疾病治疗的效果显著相关应该积极认识并治疗抑郁或焦虑症,目录,糖尿病患者的行为和心理状态如何通过有效沟通推动患者的行为改变,古代医学之父希波克拉底曾经说，医生的法宝有三样：语言、药物和手术刀。,医患沟通是疾病治疗与人文关怀结合的最基本的形式，医患沟通不仅是临床医学的必然内容，更是人文关怀的基础途径。,医患沟通的意义,沟通的基本前提,谁都想拥有一个健康长寿的生命问题是:自我管理的障碍常常超过其可能的获益,沟通包括:,对病人充分的理解和认识 对病人的心理需求和对疾病反应的了解 例如：面对糖尿病人需了解患者的糖尿病经历患者对与糖尿病共处感受如何糖尿病对患者意味着什么 正确并有效的接受、传达和解
8、释信息 视患者为健康管理团队中平等的合作者。采取尊重，同情和耐心的态度,患者(对自己的疾病非常了解)应该在自我管理方面处于主导地位:,提供信息,接受信息,医疗服务提供者(对疾病方面十分了解)在专业知识方面处于主导地位:疾病信息，诊断和治疗选择,互相满意的沟通,医患均应积极参与疾病的诊疗,治疗上沟通的目标,患者医务人员沟通的主要目标是:建立积极的医患关系交流信息做出治疗相关的决定有效并互相满意的沟通促进这些目标的实现,有效沟通面临的挑战,就诊的时间很短患者可能缺乏医学知识患者可能有一定的知识，但是并不能很好理解情绪，态度，领悟力受不良宣传的误导,良好的沟通总是可能的,如果你与患者有良好的关系，即
9、使时间很短，也能获得成功的沟通认识到时间的局限让患者了解就诊的时间有限，如何在有限的时间里解决他们最 关心的事情帮助患者区分先后次序“因此你想讨论 X,Y和 Z。我想知道在今天有限的时间内哪项 是最重要的；你最希望讨论的是什么问题？”,就诊时间,即使时间很短也能改善沟通!,建议患者在就诊前准备一张便笺列出他们将要与医生讨论的内容 报告显示使用便笺的患者与那些没有使用便笺的患者相比满意度增加简短的便笺显然比长时间的就诊更有效,型糖尿病不是“真正的糖尿病”,并发症是令人毛骨悚然的/可怕的,减少脂肪是饮食控制中最重要的,使用胰岛素是以前糖尿病治疗不良的标志,误解常常阻碍了患者积极参与对疾病的管理,对
10、于疾病的错误理解,信息失败患者没有理解从医务人员处获取的信息医务人员没有理解从患者获取的信息医务人员提供了不一致的信息,沟通不够医务人员没有有效沟通，如语言不通俗，应用专业术语或没有理解病人的真实想法,大部分都是基于双方不准确的假设或猜想，反应了无效的沟通！,误解的分类,避免误解：沟通是关键！,提出问题；不是假设患者已经知道即使你很了解患者 建立个体化的糖尿病管理模式通俗易懂，语言精确，避免医学术语明确指出有害的健康观念,Hagar King Features Syndicate.April 6,1999.,Hagar King Features Syndicate.April 6,1999.
11、,语言应通俗易懂，不要一次说得太多,鼓励患者有效沟通,建立一种氛围使患者感到能舒适的表达他们的观点和提出问题不要催促不要判断主要由患者交谈使用患者使用的语言请记住人们经常是在他们认为我们想让他有何行为时才采取相应的行动。尽力找到真正的想法。探索最好的沟通方法语言的，视觉的，书面的？让患者将他们所关心的问题记录下来可能有用,“在治疗过程中激励患者是最重要的，但也是专业治疗中最难进行的一部分工作。”OGorman,1975,积极、有效的自我管理需要生活方式的改变,连续的激励性访视对患者大有帮助,为什么人们不能做值得做的改变？熟悉/害怕/缺少信息,医疗服务人员需要激励患者改变生活方式,激励是改变生活
12、方式的关键,不能激励患者的例子,强迫患者接受医生的意志“如果你愿意再努力些”用坏结果威胁“如果你不按我说的做你会失明的”消极态度“如果你不遵循我的意见，那你自己愿意怎样就怎样”,激励性访视的5项沟通原则,避免争论给与肯定表达同情消除抵抗找出差异,“你们就会说让我降低血糖你们根本不了解患糖尿病是什么样的!”患者,1.避免争论,你会说什么?,你会说什么？“你说的没错！即使我了解糖尿病，但是我确实不了解糖尿病对你来说是什么样子的。那么你能不能准确的告诉我你的感觉是什么样的，这样我才能更好的理解困扰你的问题。”,1.避免争论,“你们就会说让我降低血糖你们根本不了解患糖尿病是什么样的!”患者,“我已经尝
13、试胰岛素治疗了，但是血糖不稳定，现在怎么办呢?”患者,2.给与肯定,你能说什么?,你能说什么?“胰岛素治疗确实不象口服药那么好掌握，但你已经为了控制血糖开始了胰岛素的治疗，非常好。不妨跟我谈谈，你就会看到成果的。”,2.给与肯定,“我已经尝试胰岛素治疗了，但是血糖不稳定，现在怎么办呢?”患者,“你知道这对我来说太多了，所有这些检查，变化等等，我不知道我是否能坚持。”患者,你能说什么?,3.表示同情,3.表示同情,你能说什么?“确实是这样，放到我身上我也许会有同样感受的，但一切都是为了你的健康，坚持就是胜利，让我们共同坚持下去。”,“你知道这对我来说太多了，所有这些检查，变化等等，我不知道我是否
14、能坚持。”患者,“我还要上班，天天注射胰岛素，太麻烦啊，我做不到。”患者,4.消除抵抗,你能说什么?,4.消除抵抗,你能说什么?“等你完全了解了使用胰岛素对你意味着什么，你就会决定使用的。改变很困难，但不是不可能，主要取决于你。”,“我还要上班，天天注射胰岛素，太麻烦啊。我做不到”患者,“我过去从不担心我的体重 使用胰岛素后我现在需要减体重 我要克服4个障碍 我喜欢苗条些”患者,5.找出差异,你能说什么?,你能说什么?“很显然你在过去身材不错，但是现在对你的体重不满意。希望在7月份之前你有一个减体重的目标，也就是说从现在开始你有7个月可以继续努力。你可以恢复到以前的体重”,5.在过去和现在之间
15、找出差异,“我过去从不担心我的体重 使用胰岛素后我现在需要减体重 我要克服4个障碍 我喜欢苗条些”患者,激励性访视的8个步骤(Bundy.2004年),第一步:建立和谐的氛围,如何开始?建立一种欢迎的氛围，获得患者的信任必须准确定位患者的情况，预估可能遇到的问题如何交流？尊重患者的感情，一定程度上让患者处于主导地位模仿患者的语言和非言语的沟通方式医患之间的互动应该与患者的水平相称,“很多人认为很难找出为什么不能进行改变.你认为呢？.阻止你的是什么，你的计划是”,第二步:制定计划,设定一个现实的目标计划确定你想改变（计划）会遇到的障碍与患者同步不要太多太快从一般再到特殊,“咱们现在来一个常规的练
16、习问卷，你感兴趣吗?”,第三步:做好改变的准备,让患者将下列的每个问题评分从1分（没有）到10分（非常）你准备好改变了吗？你愿意改变吗？你能改变吗？温和的询问他们的程度分级保证改变对于患者是值得的,第四步:找出关键点,找出理想和现实的差距患者希望改变的是什么?分解准备改变的行为，区分出优先次序，以便计划更容易完成,“在你想要改变的这4件事中，你认为你最希望改变的是哪个？”,将任何有“是的，但是”的反应视为一种矛盾情绪的标志,第五步:识别矛盾情绪,会造成不同吗？将花费多少？怎么知道你成功了？接受并讨论矛盾情绪,“所以你认为.对吗?”,第六步:引出自我激励的陈述,使用患者自己的语句 强化积极的并且
17、忽视消极的，赞赏患者所获得的成功积极的复述或改述,“你经常不来复诊，能告诉我为什么吗？”这句话会造成患者产生抵抗,第七步:处理抵抗,倾听并重述患者的情形 消除抵抗非强迫的向不良健康方式挑战,“将你自己放在 XXXs 位置。他/她会如何看？他/她会做什么？”,“在过去已经完成了什么工作?”,“一般情况下象这种问题你会做什么?”,“让我们只关注一件事”,第八步:转换重点,对比现在和将来尝试的角度关注可能解决的问题,害怕,抵抗胰岛素治疗,感到失败与内疚,针对常见行为的应对措施,对于持害怕态度的治疗建议,认识到害怕是一种正常的反应；不要漠视它关于患者的害怕要坦诚的对话并倾听!比如问“为什么你会害怕注射
18、胰岛素？”讨论导致害怕的可能原因及潜在的解决办法提供有目的的教育和支持强调患者能够控制他们的糖尿病；而不是糖尿病控制他们,对于失败和内疚情绪的治疗建议,保证和鼓励很重要重点强调患者已经做得很好的事情在需要应用胰岛素治疗的时候，如果患者感觉自己失败的话，提醒患者2型糖尿病是一种逐渐进展的疾病即使是最有责任心的患者也不能总是保持“完美的”血糖控制和满足全部的自我管理要求对于缺乏疾病知识的患者要提高他们的学习欲望，给予额外的教育可能会有帮助,处理胰岛素治疗的障碍,处理胰岛素治疗的障碍,总结,糖尿病长期自我管理的负担能显著影响情绪和心理健康状态，产生特定的行为心理健康状态能显著影响自我管理和最终的血糖
19、控制水平通过激励性访视实现有效沟通可以推动患者的行为改变支持患者建立改变的目标想出克服障碍的方法及时反馈评价和赞扬成功提供协作的基础您能给患者带来真正的不同！,热爱糖尿病教育工作采取个体化教育模式不断更新专业知识,注意沟通技巧.爱心.细心,耐心.责任心,同情心赢得病友信赖,转变成病人自觉行动.取得意想不到的效果.语言简明,通俗易懂,尽量不用医学术语.把病人当成朋友.,行动起来吧!与患者共同携起手来,战胜糖尿病,美好的明天在召唤着他们.糖尿病非常可怕,可让人倾家荡产,痛不欲生,但治疗糖尿病又是非常简单易行的,别害怕.别顾虑.只要正确认识糖尿病,早期预防,早期治疗.坚持治疗,照样能身心健康.,谢谢,
