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1、糖尿病特殊情况下的管理,内容提要,妊娠糖尿病管理糖尿病人围手术期管理儿童和青少年糖尿病管理老年糖尿病管理,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠糖尿病（GDM）发病现状,几个问题：1、妊娠糖尿病的患病率正在迅速增加2、孕妇和家属对孕期的保健需求3、安全妊娠和健康后代4、临床医生对妊娠糖尿病的认识,GDM 发病的相关因素,1、遗传因素2、年龄：高龄妊娠 岁以下：3.7%;-岁:7.5%；超过岁:13.8%3、体重：超重与肥胖4、种族：亚洲女性属高发病率种族5、地区：城市农村6、多胎 GDM发病率(0.1-.),多数为-；,GDM的危险因素,有GDM或T2DM家族史妊娠前肥胖（BIM27）出生时体重4KG巨大
2、胎儿史年龄35岁先前妊娠发生糖耐量低减（IGT）或史 先前妊娠死产或流产、早产、死胎、畸胎 本次妊娠羊水过多和巨大胎儿；反复发作念珠菌性阴道炎及皮肤疖肿、毛囊 炎等感染 连续两次空腹晨尿糖阳性,GDM并发症,巨大胎儿发生率高-占15%-45%-母体高血糖-胎儿高胰岛素血症胎儿生长迟缓-胎盘血管病变死产发生率高-占5-15%-微血管病变-胎盘功能障碍新生儿死亡率高-4-10%-死因:新生儿呼吸君迫综合征 新生儿低血糖 高胆红素血症 先天性心脏病和肥厚性心肌病胎儿畸形发生率7.511.9%-主要发生在前8周儿童期肥胖、2型糖尿病、智力、行为影响,胎儿方面:,GDM和DM母亲的新生儿应视为早产儿进入
3、NICU至少监测24小时!,母体方面,妊毒症患病率高(2-3倍)-约25%-血管病变;洋水过多-约25%-畸形,尿量过多有关;剖腹产-巨大胎儿;早产:6%-25%;酮症酸中毒:原因:血糖过高或过低,糖皮质激素,感染,妊高征,精神心理因素.低血糖;脂代谢紊乱、高血压危险性增加;尿路感染.,定义、分类及诊断标准,1.妊娠糖尿病定义：妊娠期出现的糖耐量异常和糖尿病,2.糖尿病合并妊娠,血糖筛查,血糖筛查 筛查时间：高危人群：妊娠早期（24周）,第一次产前检查。所有妊娠妇女应在妊娠2428周采取以下两种方法之一测定血糖：方法:1.50g葡萄糖1小时血糖测定(GCT:阳性:7.2mmol/L),做OGT
4、T。此法敏感度90，漏诊率10。2.直接75gOGTT,WHO血糖指标图示,糖尿病,IGR,空腹血糖(mmol/dl),75g OGTT2小时 血糖值(mmol/dl),7.0,6.1,7.8,11.1,正常糖耐量,IFG,IGT,IGR=IFG+IGT,ADA CHINA WHO 75g-G VPG(mmol/L)75g-G VPG(mmol/L)IGT DM IFG F 5.3 5.5 7.0 7.0 6.1 7.0 1h 10.0 10.2 2h 8.6 8.2 7.8 11.1 7.8 11.1 3h 6.6,GDM诊断标准（OGTT）,(2点以上达标),糖尿病妇女妊娠前的准备,详细的
5、糖尿病治疗情况其他伴随疾病和并发症 急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖停用他汀类药物将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为钙离子拮抗剂,严格控制血糖、加强血糖监测。血糖控制的目标：空腹或餐前血糖 3.9-5.6mmol/L(100 mg/dL)餐后 2 小时血糖 4.4-6.7 mmol/L(120 mg/dL)HbA1c 尽可能控制在 6.0%以下血压应该控制在 130/80mmHg 以下,糖尿病妇女妊娠前的准备,1.监测有条件每天微量血糖监测4-6次,或间断性门诊静脉血糖监测(次/1
6、-2周)。监测空腹血糖(FBG)/餐后血糖(PBG),用胰岛素者PBG可能优于监测FBG。尿糖监测意义甚微。尿酮监测对低热量及摄入不足有用 BP及尿蛋白监测有死胎危险及FPG5.8mmol/L或妊晚期监测应 更频繁超声监测,妊娠期治疗对策,2、饮食疗法,原则:提供足够热量与合理营养,促使胎儿正常发育避免饥饿性酮体产生和餐后高血糖,3.运动疗法,原则:个体化,因人而异;强调运动的安全性,站立工作较坐位工作发生早产和宫内胎儿发育迟缓率明显增加,安全指标:不导致宫内君迫和发育迟缓,不引起宫缩出现.母体心率=(220-年龄)70%血压140mmHg方法:缓慢行走每周34次,每次20分钟.,4.药物降糖
7、疗法,1.口服降糖药使用问题.第一代磺脲类降糖药可通过胎盘,禁用.第二代磺脲类降糖药(优降糖和美比达)和二甲双胍不通过胎盘,孕3个月后使用未引起胎儿明显不良结局，但使用仍有争论，未获FDA批准.,2.胰岛素治疗,原则:优先考虑人胰岛素使用强化血糖控制,同时避免低血糖发生密切血糖监测灵活调节胰岛素用量糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖分娩后，糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同,糖尿病人围手术期管理,手术对糖尿病的影响,应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、胰高糖素
8、等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加,应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）,糖尿病对手术的影响,微血管病变 肾脏病变肾功能不全 神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变 心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等 脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变动脉
9、栓塞、深部静脉栓塞等,术前准备及评估,择期手术全面评估血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症术前空腹血糖水平应控制在8mmol/L以下对于OAD血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗OAD 控制良好的患者术前当晚或手术当天停用口服降糖药大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗急诊手术评估并及时纠正高血糖以及酸碱、水电解质平衡紊乱,小手术既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的 2 型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术术中均需静脉应用胰岛素血糖控制的目标为 5.0-11mmol/L术中宜输注 5%葡萄糖液 100-125ml/h，以防止低血糖,术中处理
10、,术后处理,恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆葡萄糖大于 6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在 范围内。一般的目标在某些情况下更为合适中、小手术术后血糖应控制在 之间在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖,儿童和青少年糖尿病,1型糖尿病,发病率我国儿童青少年 1 型糖尿病的发病率约为 0.6/10 万，但患者人数不少于 100 万治疗方案及原则胰岛素治疗饮食治疗运动治疗心理治疗和教育血糖的自我监测门诊随访,2 型糖尿病,临床表现发病较隐匿多见于肥胖儿童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦不
11、易发生酮症酸中毒部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下,2 型糖尿病的筛查,对象：有高危因素的儿童或青少年肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压，女孩有多囊卵巢综合征频率：每 1 年进行1次项目：身高、体重、血压、血脂、血糖,治疗方案及原则饮食治疗以维持标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛 细胞的负担为原则运动治疗药物治疗可先用饮食和运动治疗，观察 23 个月降糖药物的选择及应用基本上与成年人相同疗效及安全性尚需审慎评估：FDA 仅批准二甲双胍用于10 岁以上儿童患者,心理治疗和教育：糖尿病患儿综合治疗的一部分，包括呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关心和爱护,使他们能与正常儿童一样健
12、康成长自我血糖监测(SMBG)控制目标保持正常生长发育，避免肥胖或超体重FBG7.0mmol/L，HbA1c7.0%定期随访,老年糖尿病,老年糖尿病的特点,指年龄60岁的糖尿病患者（西方65岁），包括60岁以前诊断为糖尿病者。绝大多数为2型糖尿病，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国内1996年调查60岁组2型糖尿病患病率为10.1%，IGT患病率为12.1%,老年糖尿病的特点,老年糖尿病多数起病缓慢，诊断时多无症状，往往由于常规体检或因其他病检查血糖或尿糖而发现部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等,老年糖尿病并发症,急性并发症：糖尿病高渗综合征多见于
13、老年糖尿病人，死亡率高达1520%，为老年糖尿病人最严重的急性代谢并发症,老年糖尿病并发症,慢性并发症心脑血管并发症占老年糖尿病死亡原因第1位，80%老年糖尿病人死于心血管病变糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随年龄增加白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻病人,老年糖尿病治疗的注意事项,老年糖尿病多属于2型糖尿病，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项：1、老年人随年龄增长多器官功能减退，高龄以及伴心、肝、肾功能不良者，慎用降糖作用强时间长的磺脲类，双胍类药物也应严格掌握适应症。,老年糖尿病治疗的注意事项,2、短效磺脲类制剂和非磺脲类促泌剂用于老年患者时低血
14、糖发生率较低。3、有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。4、对伴有肾病或肾功能不全的老年糖尿病患者，选择经肾排泄较少的药物比较安全。,5、胰岛素:老年人尤其是比较瘦小的病人使用胰岛素应该从小剂量开始，应做好血糖监测，防止发生低血糖。,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂1、磺脲类药物糖适平、万苏平、亚莫利、格列奇特缓释片（达美康缓释片）2、非磺脲类药物诺和龙、浮来迪 增加胰岛素敏感性 3、双胍类药物格华止，二甲双胍 4、胰岛素增敏剂吡格列酮、罗格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂:5、阿卡波糖、伏格列波糖拜唐平、卡博平,胰岛素,1、长效胰岛素来得时2、超短效胰岛素诺和锐、优泌乐3、预混胰岛素类似物诺和锐30、
15、优泌乐25,老年糖尿病治疗的注意事项,因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人。空腹血糖 7mmol/l 餐后血糖 9mmol/l HbA1C 7%降糖同时注意降压和调脂治疗,糖尿病与感染,原因体液免疫和细胞介导免疫功能低下；高糖环境白细胞趋化性下降；蛋白质代谢受损，免疫球蛋白、补体、抗体和酶等重要物质生成能力低下高糖环境血管神经病变伴发病和并发症,肺炎肺结核泌尿系感染胆道感染,皮肤感染外耳炎口腔感染,常见的感染部位,糖皮质激素与糖尿病,糖皮质激素（升糖激素）使IGT或IFG显露加重原有糖尿病病情非糖
16、尿病患者在使用糖皮质激素之前或疗程中应每隔一段时间进行一次血糖监测糖尿病患者使用糖皮质激素过程中需严密监测血糖，尤其是餐后血糖及时调整降糖治疗胰岛素常为首选,抑郁症,糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于普通人群抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情需关注抗抑郁药对血糖控制的不利影响,精神疾病、HIV/AIDS 和糖尿病,治疗精神异常和 HIV/AIDS 的某些药物可诱发或加重糖尿病，并增加心血管疾病的危险此类患者需每月测量血糖和体重，体重增加者应进行常规血液生化检查,小结,妊娠、围手术期、儿童青少年、老年人群是一组具有特定生理状态的人群，本身生理上的特殊性会对糖代谢产生影响，糖尿病发生后其病理生理过程也具有特殊性，因此，必须在诊断和治疗上重视。控制急慢性并发症的发生是减少病死率的重要前提。控制血糖同时控制好血压、血脂才能有效减少并发症。,小结,低血糖是血糖强化达标的主要障碍,因此,必须加强血糖监测,合理用药,及时进行用药调整。严格掌握用药适应症，在专科医生指导下确定治疗方案，及时了解和观察药物不良反应。多学科合作，及时协调。,，,小结,谢谢！,
