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1、,糖尿病教育和管理,糖尿病是一种终身性疾病，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键。因此，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的治疗。,一、基本原则,教育的内容,五.初诊和随诊简要方案,初诊,糖尿病初诊评估内容（3）,六.血糖监测,血糖自我监测时间点,2型糖尿病综合控制目标和治疗路径,中国2型糖尿病的控制目标,HbA1c与平均血糖水平的相关关系,1 mmol/L=18 mg/dl,HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系,HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%,一.口服降糖药物,一线用药和联合用药中的基础用药,禁忌症肾功能不全（血
2、肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药,禁忌症：有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂,禁忌症心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)心功能分级级以上活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上严重骨质疏松和骨折病史者,吸收快、起效快和作用时间短需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）
3、,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂已经使用罗格列酮及其复方制剂者应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药,肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量,常用剂型剂量,二.GLP-1受体激动剂,禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,常用剂型剂量,皮下注射,2型糖尿病高血糖治疗路
4、径,HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1,一线治疗：单纯生活方式不能使血糖控制达标者首选二甲双胍，对于无禁忌证者应一直保留在治疗方案中不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二线治疗：一线治疗血糖未达标者加用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗,三线治疗：二线治疗血糖未达标者加用胰岛素治疗 或3种口服药间的联合治疗胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗四线治疗：三线治疗血糖未达标者调整为多
5、次胰岛素注射治疗采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂,治疗目标,2型糖尿病综合控制目标和治疗路径,医学营养治疗是糖尿病综合治疗的重要组成部分，是糖尿病的基础治疗。对医学营养治疗依从性差的患者很难得到理想的代谢控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心脑 血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的发生或加重。,一、营养治疗总则,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗。由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成更佳。控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质。,二、营养治疗的目标,达到并维持理想的血糖水平。减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压
6、。提供均衡营养的膳食。减轻胰岛细胞负荷。维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。,三、营养素,（一）脂肪膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%。饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%-20%。可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但不宜超过总能量摄入的10%食物中胆固醇摄入量300mg/天。,（二）碳水化合物膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%-60%低血糖指数食物有利于血糖控制 蔗糖引起的血
7、糖升高幅度与同等数量的淀粉类似，不超过总能量的10%糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的 每日定时进三餐，碳水化合物均匀分配,（三）蛋白质肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%-15%。有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg/d，从GFR 下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质入量0.6g/kg/d，并同时补充复方-酮酸制剂 摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌反应。,（四）饮酒不推荐糖尿病患者饮酒。饮酒时需把饮酒中所含的热量计算入总能量范围内每日不超过1-2份标准量/日（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红 酒100ml 或
8、低度白酒30ml，各约含酒精 10g）酒精可能促进使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖,（五）膳食纤维豆类、富含纤维的谷物类、水果、蔬菜和全麦食物。（六）盐食盐摄入量限制在每天6g以内，高血压病人更应严格限制摄入量。限制摄入含盐量高的食物，例如味精、酱油、加工食品，调味酱等。,2型糖尿病的运动治疗,体育活动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位。运动增加胰岛素敏感性，有助于血糖控制，有利于减轻体重。还有利于炎症控制、疾病预防和心理健康等。,患者运动时应注意以下原则,运动治疗应在医生指导下进行。血糖14-16mmol/L、明显的 低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严
9、重慢性并发症者暂不适宜运动。运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。,中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应。养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中。活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖。,戒烟 吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的 2 型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之一。,
