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1、,糖尿病经方运用心悟,目 录,一、糖尿病六经辨治思路,糖尿病合并皮肤、肺部或尿路感染，或并发周围神经病变者，病在表、在皮毛，归属太阳病 三消症明显，多饮多食多尿、体重下降，或合并肠道感染者，病在肌肉、在胃肠，归属阳明病,一、糖尿病六经辨治思路,合并抑郁症、或脂肪肝、肝脏疾病者，病在经脉、在肝胆，依据病情轻重，部分归属少阳病，部分归属厥阴病 合并胃肠植物神经损伤，证实者，归属阳明病，证虚者归属太阴病；合并心肾损伤归属少阴病,一、糖尿病六经辨治思路,立足于伤寒论方证：白虎加人参汤证之“阴虚燥热说”葛根黄芩黄连汤证之“湿热说”桃核承气汤证之“瘀热说”茯苓四逆汤证之“阳虚说”主四逆散证之“肝郁说”,一
2、、糖尿病六经辨治思路,初期：多由体检发现，病在六腑 中期：病程五年以上，病由腑传脏，虚实挟杂 后期：病程十年以上，病重在五脏，以虚为主，或虚中挟实,一、糖尿病六经辨治思路,大血管病变：冠心病 心阳虚有桂甘系列 脾虚有苓桂系列，肾阳虚有姜附系列 心阴阳两虚之炙甘草汤 气血不足，邪气内扰之小建中汤 心阳受损，兼表邪未尽之桂枝去芍药汤、桂枝去芍药 加附子汤 气机郁滞之四逆散热扰心膈之栀子豉汤,一、糖尿病六经辨治思路,大血管病变：脑中风后遗症 瘀热互结有桃核承气汤、抵当汤 眩晕者，脾虚水停苓桂术甘汤，肾虚水泛真武 汤，肝郁气滞有小柴胡汤、柴胡加龙牡汤 痰热内阻有小陷胸汤,一、糖尿病六经辨治思路,大血管
3、病变：糖尿病足 血虚寒凝有当归四逆汤阳虚寒盛有真武汤、附子汤阴阳两虚有茯苓四逆汤、芍药甘草附子汤肝阴不足有芍药甘草汤,一、糖尿病六经辨治思路,微血管病变：肾病肾虚水泛之真武汤脾虚水停之苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤兼外感有麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,一、糖尿病六经辨治思路,微血管病变：眼底病变 兼水肿者有苓桂术甘汤、真武汤、五苓散 兼出血者有黄连阿胶汤 气郁有小柴胡汤、四逆散 瘀热有桃核承气汤心肌病变 可参考冠心病心阳虚或兼水饮相关方证辨析,一、糖尿病六经辨治思路,小血管病变：周围神经病变 血虚寒凝者有当归四逆汤 气津不足者有桂枝新加汤 阳虚寒凝有附子汤、四逆汤 肝郁气滞有小柴胡汤、四逆
4、散,一、糖尿病六经辨治思路,小血管病变：内脏植物神经病变 胃脘痞满者，寒热错杂半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，胃热为主大黄黄连泻心汤、兼肾阳不 足者附子泻心汤 气虚气滞厚朴生姜半夏甘草人参汤 脾虚兼痰湿旋覆代赭汤 脾虚水停苓桂术甘汤,一、糖尿病六经辨治思路,小血管病变：内脏植物神经病变 胃虚停水苓桂甘姜汤 小便不利，偏寒五苓散、真武汤，偏热猪苓汤，气 郁有小柴胡汤、四逆散 心悸者，多气阴不足或阴阳两虚，常夹肝郁，炙甘 草汤与四逆散合方,一、糖尿病六经辨治思路,脂肪肝：四逆散证 小柴胡汤证合并苓桂术甘汤证 或小陷胸汤证之类,一、糖尿病六经辨治思路,感染：肺部感染咳喘，热者麻杏甘石汤，寒者小青
5、龙汤、桂枝加厚朴杏子汤，湿热者葛根苓连汤 合并上呼吸道感染发热者，辛温解表麻黄汤、桂枝 汤、桂麻各半汤 合并肠道感染，寒者葛根汤、桂枝加葛根汤，热者 黄芩汤、葛根芩连汤、白头翁汤，虚寒理中汤、真 武汤、四逆汤之类，阴虚水热互结猪苓汤,一、糖尿病六经辨治思路,感染：尿路感染，寒者五苓散 热者猪苓汤 气郁者四逆散、小柴胡汤,一、糖尿病六经辨治思路,抑郁：四逆散或小柴胡汤为基础 与补气、温阳、养肝，滋肾诸法合用,一、糖尿病六经辨治思路,失眠：郁热者栀子豉汤 气郁者柴胡加龙牡汤 胃气不和旋覆代赭汤 痰热者小陷胸汤 阴虚水热互结猪苓汤,一、糖尿病六经辨治思路,失眠：肾阴不足，心火独亢者有黄连阿胶汤 心阳
6、虚有桂甘龙牡汤 肾阳虚有干姜附子汤、茯苓四逆汤 营卫不和用桂枝汤,一、糖尿病六经辨治思路,饥饿：胃热者用白虎加人参汤，胃寒者吴茱萸加生姜汤关节痛：痹证急性发作或加重期，以祛邪为要，从表散邪。麻黄汤、桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝新加汤、桂 枝加附子汤、柴胡桂枝汤 阳虚寒湿凝结附子汤，血虚寒凝当归四逆汤，热盛白虎加桂枝汤,二、糖尿病经方运用举案,寒热真假案（糖尿病合并膀胱炎）表里虚实案（糖尿病肾病并坏疽）,二、糖尿病经方运用举案,寒热真假案（糖尿病合并膀胱炎）,二、糖尿病经方运用举案,临床特点：烦躁、腹痛、四肢厥冷，且年老、病久，病症复杂。,二、糖尿病经方运用举案,辨治启示1.寒热真假辨 伤寒论厥阴
7、病篇论述了10余种厥证，同病异治，关键在于审证求因。本案肢厥，但胸腹热、不喜衣被，口渴喜冷，腹痛不大便，舌红苔厚黄黑白相兼，寸口脉沉，趺阳脉左弦大，右细弱，考虑为热厥，证属真热假寒，为热郁阳气不达为主，选方宜四逆散。,二、糖尿病经方运用举案,2.烦躁阴阳辨 患者夜间烦躁不得眠，昼日稍安静，其烦又以起卧不安，心中懊恼，时有遗忘为主。伤寒论有干姜附子汤证、茯苓四逆汤证。主要病机为阳虚，又称为“阴烦”，与阳明、太阳病之阳烦（实证与虚烦）邪气扰心不同。患者脉沉，年高病久，正气不足；不大便，少腹疼痛拒按，舌红苔厚黄黑白相兼，趺阳脉弦大，为瘀热互结于中、下二焦，邪热上扰宜桃核承气汤。虚实夹杂，选茯苓四逆汤
8、阴阳双补，合桃核承气汤化瘀通腑。,二、糖尿病经方运用举案,3.腹痛虚实辨 老年腹痛多与脾虚相关，伤寒论有理中丸（汤）证、桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证、小建中汤证。本案腹痛，有压痛、反跳痛，结合舌脉、及X片“输尿管中上段有积液，膀胱炎”，此次腹痛与燥结、瘀阻、湿浊相关。“实则阳明”，如承气、桃核承气、四逆散证。通利二便，邪有出路，是治疗关键，治以桃核承气汤合薏苡附子败酱散，化瘀通便，温阳利水，解毒散结，攻补兼施。,二、糖尿病经方运用举案,4.经方合用 经方合用，大大拓展了经方运用领域和运用的灵活性。仲景有经方合用之模式。本案辨治体现了伤寒与金匮并用，如茯苓四逆汤、四逆散、桃核承气汤与薏苡附子败
9、酱散合用；寒温合一，动态辨治中，原方加用三仁汤。四大经典贯通，博采众长，贵在审证求因，方证相对。,二、糖尿病经方运用举案,寒热真假案（糖尿病合并膀胱炎）表里虚实案（糖尿病肾病并坏疽）,二、糖尿病经方运用举案,表里虚实案（糖尿病肾病并坏疽）,二、糖尿病经方运用举案,临床特点：一是病程10余年，糖尿病肾病合并坏疽；二是全身虚寒，局部湿热。三是因拒绝截肢而由印尼来中国寻求中西医结合治疗。,二、糖尿病经方运用举案,辨治启示：1.全程抓住温阳固本 本案邪实较明显：足趾坏疽，红肿热痛，咳嗽，有痰，大便需服用通便剂，下肢水肿，实验检查示尿素氮、肌酣高，白细胞升高；但病程长，正气不足，肢凉多汗，痰清稀，精神差
10、，时时欲寐。加之大量使用抗生素，损伤阳气。实验室检查：血色素低，白蛋白低；治疗始终抓住阳气不足病机，首用真武汤、附子理中汤、小青龙汤、当归补血汤合方加减；继之金匮肾气丸合四物汤，阴中求阳，阴阳双补；稍佐寒凉，寒温并用，以少火生气；并适时调整（减少）胰岛素用量，停用抗生素，中病即止，防其损正。,二、糖尿病经方运用举案,2.局部突出内外合治 病发四末，药物难达。对于右趾坏疽，在消炎基础上，局部采用中药沐足，清创换药。浸泡外洗方以大黄、五倍子等清热解毒、活血祛湿敛疮为主，以清局部之热毒。整体与局部相互影响，促使病情早趋稳定。,二、糖尿病经方运用举案,3细节突出辨证比较 患者恶寒，是阳虚或是表证？结合患者咳嗽痰饮，考虑阳虚兼表，伤寒论有麻黄附子细辛汤证、真武汤证。又“疮家不可发汗”。由于患者汗多，故取其法而不泥其方，温阳为主，不用麻桂；化里饮仿小青龙汤，用辛姜味夏，为防药过温燥，从轻取量；患者大便不通，长期服用通便茶，是否为燥结？此与阳明实证有别。除全身症状不符合外，局部亦无腹胀腹痛，尤其舌脉不支持。考虑与阴阳两虚有关，阳虚推动无力，阴虚肠道失润。,谢谢！Thanks！,
