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1、糖尿病足溃疡感染的抗生素治疗,四川大学华西医院糖尿病足诊治中心四川大学华西医院内分泌代谢科冉 兴 无,糖尿病足感染的危险因素及危害糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的治疗,内容介绍,概 述,糖尿病足溃疡感染的危险因素,Lipsky BA et al.Clin Infect Dis.2004;39:885910.,糖尿病足溃疡感染的机理,1.Armstrong DG et al.Diabetes Technol Ther.2004;6:167177.2.Lipsky BA et al.Clin Infect Dis.2004;39:885910.,缺血愈合受损1血氧、营养、抗生素供
2、给差1,植物神经 皮肤干燥、皲裂1感觉神经 无法感知损伤1运动神经 生物力学异常2,中性粒细胞功能受损1,2,糖尿病溃疡感染,神经病变,免疫紊乱,血管病变,糖尿病足感染即使是很小的感染也可能截肢糖尿病足感染尤其是深部组织感染是截肢的首要原因发展快，局部症状和全身症状轻局部症状往往被掩盖，常合并缺血和代谢紊乱,糖尿病足溃疡感染的危害,糖尿病患者:约50的住院日与溃疡和感染有关1有溃疡者比没有溃疡者的住院时间长592仅治疗感染溃疡的直接费用约需$17,500(1998，不包括截肢者)3,1.Lipsky BA et al.Lancet.2005;366:16951703.2.Frykberg RG
3、.Adv Wound Care.1999;12:139141.3.Tennvall GR et al.Clinical Infect Dis.2004;39(suppl 2):S132S139.,糖尿病足溃疡感染的危害,Eneroth M,Larsson J,Apelqvist J.J Diabetes Complications.1999;13(5-6):254-63,糖尿病足溃疡感染的危害,糖尿病足感染的危险因素及危害糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的治疗,内容介绍,单纯的软组织感染还是合并骨髓炎?,糖尿病足骨髓炎的诊断标准,1.伴有足部组织蜂窝织炎2.骨组织暴露或探针可触
4、及到骨组织3.深部组织的细菌学培养阳性4.放射学和或骨核素扫描征象阳性5.骨组织活检阳性6.超过1个月开放性伤口即使很小也应考虑有骨髓炎的可能,（International Consensus on the DF 1999）,探查到骨组织：89%可能为骨髓炎,早期X线检查可正常表现，但不能除外骨髓炎的可能。有时临床已经看到骨组织破坏X线表现仍然正常,注意：,危及肢体的感染还是未危及肢体的感染?,未危及肢体的感染1.溃疡周围2 cm炎性浸润，表浅溃疡2.未累及骨及关节3.下肢无严重的缺血的表现4.无全身中毒症状危及肢体的感染1.溃疡周围2 cm炎性浸润伴血管炎症、淋巴管 炎，深部溃疡2.累及骨及
5、关节3.下肢严重的缺血的表现4.患者神志不清或和肢体活动障碍,于德民等译著 DM诊治实践图解,溃疡局部微生物的评估,标本的收集,Lipsky BA et al.Clin Infect Dis.2004;39:885910.,糖尿病足感染的细菌学,Frykberg RG.Am J Surg.2003;186(5A):44S-54S;discussion 61S-64S.,糖尿病足感染的细菌学,何利平,冉兴无.糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表.,糖尿病足感染的细菌学,何利平,冉兴无.糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表.,伴骨髓炎的细菌学,Hartemann-Heurtier
6、A,Senneville E.Diabetes Metab.2008;34(2):87-95.,经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学,Lipsky BA et al.Clin Infect Dis.2004;39:885910.,1.表浅的溃疡、症状轻、时间短、未有经治的感染常为G阳性菌（多见轻度）2.相反多为G阴性菌或和混合菌（多见中重度）3.恶臭味多提示厌氧菌4.应用抗生素治疗时间长尤其社区、医院内多为耐药菌和或G阴性菌和或混合菌,经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学,糖尿病足感染的危险因素及危害糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的治疗,内容介绍,糖尿病溃疡感染分级,Internatio
7、nal Working Group on the Diabetic Foot.International consensus on the diabetic foot CD-ROM.Brussels:International Diabetes Foundation,May 2003.,糖尿病溃疡感染分级,Lavery LA,Armstrong DG,Murdoch DP,et al.Clin Infect Dis.2007;44(4):562-5.,糖尿病溃疡感染分级,Lavery LA,Armstrong DG,Murdoch DP,et al.Clin Infect Dis.2007;4
8、4(4):562-5.,糖尿病溃疡感染分级,Lavery LA,Armstrong DG,Murdoch DP,et al.Clin Infect Dis.2007;44(4):562-5.,糖尿病足感染的危险因素及危害糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的治疗,内容介绍,糖尿病足患者的评估,Lipsky BA et al.Clin Infect Dis.2004;39:885910.,糖尿病足溃疡的标准治疗,1.患肢血供及溃疡面积的评估；理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处理；缺血患肢应该解决血供情况；4.清除过度角化、感染和失活的组织；5.对深部感染、窦道、蜂窝织炎进行系统的
9、抗感染治疗；6.减压；7.保持伤口的湿润环境；8.经过上述治疗2周后没有新生上皮形成的溃疡应使用新型敷料、生长因子和/或细胞因子治疗。,何利平，冉兴无。内科急危重症杂志，2008；14（4）：171-3，183,抗生素选择原则（一）,抗生素的经验治疗应依据感染程度和可能的病原菌选择抗生素(B-II).对最近未使用过抗生素的轻中度感染患者，通常仅需要针对革兰氏需氧球菌用药(A-II).没有必要常规地使用广谱抗生素进行经验性治疗，但对重度感染的患者，要依据培养结果和药敏试验选择使用广谱抗生素(B-III).必须考虑患者最近使用过的抗生素和本地的抗生素药敏报表，尤其需要考虑耐药菌株的情况如 MRSA
10、.,Lipsky BA et al.Clin Infect Dis.2004;39:885910.,抗生素选择原则（二）,确切的抗生素治疗必须建立在细菌培养结果、药敏试验的基础上，尤其是经验治疗的临床反应。(C-III).避免对未感染的溃疡使用抗生素，现有的证据不支持对无临床感染的溃疡进行抗生素治疗（破坏皮肤正常菌群、引起耐药和条件致病菌的入侵）(D-III).对清创后溃疡组织菌落计数 106 CFU/g 或有-溶血链球菌，可以局部使用抗生素以降低溃疡面的细菌水平.一旦达到菌群平衡，要停止局部使用抗生素，减少抗生素可能的细胞毒性作用和耐药菌株的发生(Level I),Lipsky BA et
11、al.Clin Infect Dis.2004;39:885910.,抗生素使用的方式与疗程,Lipsky BA et al.Clin Infect Dis.2004;39:885910.,未危及肢体的感染的处理,Frykberg RG.An evidence-based approach to diabetic foot infections.Am J Surg.2003;186(5A):44S-54S;discussion 61S-64S.,未危及肢体的感染抗菌治疗（经验用药）,Frykberg RG.An evidence-based approach to diabetic foot
12、infections.Am J Surg.2003;186(5A):44S-54S;discussion 61S-64S.,危及肢体的感染的处理,Frykberg RG.An evidence-based approach to diabetic foot infections.Am J Surg.2003;186(5A):44S-54S;discussion 61S-64S.,危及肢体的感染的抗菌治疗,Frykberg RG.An evidence-based approach to diabetic foot infections.Am J Surg.2003;186(5A):44S-54
13、S;discussion 61S-64S.,agent(s)MildModerate Severe 双氯西林yes 克林霉素yes 头孢氨苄yes TMP/SMX yes yes 阿莫西林/克拉维酸yesyes 左氧氟沙星yesyes 头孢呋辛yes 头孢曲松yes,糖尿病足溃疡的抗菌治疗（经验用药1）,Lipsky BA et al.Clin Infect Dis.2004;39:885910.,agent(s)Mild Moderate Severe氨苄西林/舒巴坦 yes利奈唑酮 氨曲兰 yes达托霉素氨曲兰 yes头孢呋辛 甲硝唑 yes替卡西林/克拉维酸 yes哌拉西林/他唑巴坦 y
14、es yes左氧氟或环丙沙星克林霉素 yes yes亚胺培南/西司他丁 yes万古霉素头孢他啶 甲硝唑 yes,Lipsky BA et al.Clin Infect Dis.2004;39:885910.,糖尿病足溃疡的抗菌治疗（经验用药2）,抗生素的用法用量,-头孢氨苄(500mg q6h)-阿莫西林/克拉维酸(500/125mg q8h)-克林霉素(300 mg q6h)-环丙沙星(500 mg or 750 mg bid)-TMP/SMX(1ds bid)+克林霉素(300 mg q6h)-哌拉西林/他唑巴坦(3.375g q6h)-克林霉素(600 mg q8h)+环丙沙星(400
15、mg ivq12h or 750 mg po q12 h)-克林霉素(600 mg q6h)+3rd 头孢 Life Threatening(Prolonged Intravenous)-亚胺培兰/cilastatin(500mg q6h)-克林霉素(900mg tid)+妥布霉素(5.1mg/kg.ld)+氨苄西林(50mg/kg.qid)-美罗培兰 1 g q8h-万古霉素(1g q12h)+氨基糖苷+甲硝唑(500 mg po or iv q 8 h)-A modification must be made for renal impairment/hemodialysis,hepati
16、c impairment and allergies in certain cases.,Lipsky BA et al.Clin Infect Dis.2004;39:885910.,糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理,Hartemann-Heurtier A,Senneville E.Diabetic foot osteomyelitis.Diabetes Metab.2008;34(2):87-95.,糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理-外科清除死骨,Hartemann-Heurtier A,Senneville E.Diabetic foot osteomyelitis.Diabetes Metab.
17、2008;34(2):87-95.,糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理,Hartemann-Heurtier A,Senneville E.Diabetic foot osteomyelitis.Diabetes Metab.2008;34(2):87-95.,影响抗生素治疗的因素包括,Lipsky BA.Clin Infect Dis.2004;39:S104S114.,胃肠道吸收功能潜在的药物毒性当地的抗生素药敏报表社保及费用病人意见临床文献,感染临床程度病原菌(已知或可能的)最近使用过的抗生素感染部位的血管状况抗生素的过敏情况肝肾功能,常见病原菌的耐药性（1）,何利平,冉兴无.糖尿病足溃疡处病原
18、体分布及耐药性分析.待发表.,常见病原菌的耐药性（2）,何利平,冉兴无.糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表.,常见病原菌的耐药性（小结）,何利平,冉兴无.糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表.,G+菌的耐药性 常见G+菌对常见抗生素的耐药性最高的有氨曲南、头孢呋肟及头孢他定（均为77.8%），其次是克拉霉素（75.7%），头孢曲松（75.0%），红霉素（72.6%）。耐药率最低的为万古霉素（4.2%），耐药性较低的有美洛培南（10%），氟哌酸（20%），苯唑青霉素（37.2%），复方新诺明（38.7%）。对其他抗菌药物产生不同的耐药性，其中对泰能的耐药性为46.7%。,常见病
19、原菌的耐药性（小结）,何利平,冉兴无.糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表.,G-菌的耐药性 常见G-菌对无酶抑制剂的氨苄青霉素的耐药率最高，为81.7%，头孢呋肟（70.7%），其次对氨苄青霉素/青霉烷砜的耐药率为58.7%。耐药性最低的为泰能（11.5%），其他的有丁胺卡那霉素（20.7%），头孢吡肟（33.3%），头孢泊肟（55.6%）有不同程度的耐药。,治疗相关问题,停药：即使溃疡没有愈合，当感染症状和体征消除后，通常就可以停用抗生素。换药：如果代谢稳定的病人在使用一个疗程抗生素后临床反应不佳，可以考虑停用所有的抗生素，几天后再送培养标本。(C-III).,Lipsky BA.
20、Clin Infect Dis.2004;39:S104S114.,时间(h),抑菌率(%),不同作用时间对金黄色葡萄球菌的平均抑菌率,杨阎峙,冉兴无.自体富血小板-白细胞凝胶体外抑菌作用研究.待发表,自体富血小板凝胶的抗菌作用,不同作用时间对实验菌株的平均抑菌率,大肠埃希氏杆菌,铜绿假单胞菌,杨阎峙,冉兴无.自体富血小板-白细胞凝胶体外抑菌作用研究.待发表,自体富血小板凝胶的抗菌作用,自体富血小板凝胶的抗菌作用,患者,男,69岁.因发现血糖升高12年,右下肢坏疽10天在我院骨科行截肢术.术后因心衰转入ICU病房,经抢救1周,患者生命体征平稳转入我科.(当时抗生素为头孢西丁),自体富血小板凝胶的抗菌作用,转入时,细菌培养,继续原治疗方案,9天后,MRSA,万古,万古3天,MRSA,万古,继续细菌培养,万古10天,自体富血小板凝胶的抗菌作用,万古11天,第一次APLG,细菌培养,支持,停万古,12天后,MRSA,15天后,第二次APLG,30天后,细菌培养,支持,停万古,自体富血小板凝胶的抗菌作用,42天,细菌培养,支持,停万古,42天后,第三次APLG,57天,无细菌生长,87天后,细菌培养,支持,停万古,自体富血小板凝胶的抗菌作用,103天,敷料交换,123天,137天,143天,敷料交换,
