糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合.ppt

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1、糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,药理作用,抗炎抗过敏抗纤维化免疫抑制抗毒素及抗休克,呼吸疾病激素的用药方法,吸入法:局部浓度高,起效快,全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)。口服法:应选用短效、对水盐代谢影响小的药物,便于调节炎症与免疫过程。静脉滴注法:能获得快速、确切的疗效,多用于重症病人的短期治疗。,吸入激素(ICS)的剂型,气雾剂(pMDI):丙酸倍氯米松气雾剂;布地奈德气雾剂;丙酸氟替卡松气雾剂。干粉吸入剂(DPI):布地奈德都保;布地奈德福莫特罗粉吸入剂;沙美特罗替卡松粉吸入剂;环索奈德(Ciclesonide)吸入剂(New)溶液:布地奈德雾化混

2、悬液。,不良反应:可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感;可能口腔咽喉部霉菌感染;有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-10岁 患儿生长发育。注意事项:要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部;选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少;使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口 咽部残留的药量;教育患者如何正确使用吸入装置。,呼吸疾病吸入激素注意事项,药物被直接送到呼吸道,局部药物浓度高,起效快。可同时吸入多种药物,常用激素与2激动剂合用。无需患者主动吸气配合,特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。,呼吸疾病雾化吸入激素方法,普米克令舒布地奈德雾化混悬液PulmicortRespules成人:1mg/次,2次/日儿童:

3、0.5mg/次,2次/日,呼吸疾病激素治疗的临床应用,支气管哮喘特发性间质性肺炎(IIP)肉芽肿性疾病(结节病等)理化因素所致肺疾病(外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎)慢性阻塞性肺疾病(COPD)肺嗜酸细胞增多症(ABPA等)肺血管炎(Wegener肉芽肿等)粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎肺孢子菌肺炎(PCP)急性呼吸窘迫综合征(ARDS),糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。干扰花生四烯酸代谢;减少白三烯和前列腺素的合成;抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化;抑制细胞因子的合成;减少微血管渗漏;增加细胞膜上2受体的合成。,正常人,哮喘,哮喘的激素治疗-吸入给药,适应症:

4、吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。常用剂型:布地奈德都保;布地奈德福莫特罗粉吸入剂;沙美特罗替卡松粉吸入剂。常用剂量:根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400g/d,丙酸氟替卡松250-500g/d能较好的控制哮喘.妊娠期哮喘:首选吸入布地奈德(FDA:级),哮喘的激素治疗-口服给药,适应症:中、重度哮喘急性发作;重度持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效。常用激素:泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。推荐剂量:泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙4050mg/天,用药5-10天,症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量,改吸入激素。起效时间:至少4小时起效。口服激素与静脉给药

5、疗效相当,安全性更高,价格便宜,有学者推荐口服激素代替静脉给药。维持剂量:泼尼松10mg/d。,哮喘的激素治疗-静脉给药,适应症:严重急性哮喘发作;危重哮喘。治疗原则:尽早使用全身激素,并给予氧疗、吸入速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。常用激素剂量及方法:甲泼尼龙琥珀酸钠:40mg/次,静滴,开始48小时内每8小时1次,(80160mg/d)2天。有效后激素减量50%3天,改口服甲泼尼龙8mg bid5天。总疗程约7-14天。过渡到吸入激素剂型。或:氢化可的松琥珀酸钠:100-200mg/次,静滴,开始24小时内每8小时1次(400600mg/d),有效后减量。总疗程7-14天。逐渐

6、改口服泼尼松或吸入激素剂型。地塞米松磷酸钠注射液:抑制HAP轴,尽量避免使用或短期使用。停用全身激素:无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(35天)内停药改吸入激素;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量,过渡至吸入激素。,特发性间质性肺炎激素治疗,适应症:NSIP、DIP及COP;IPF急性加重期;UIPIPF激素疗效较差。NSIP、DIP、COP、UIP/IPF:泼尼松0.5mg/kg/d(或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙),口服4周;泼尼松0.25mg/kg/d,8周;减量至泼尼松0.125mg/kg/d。疗程6-12月。维持剂量:泼尼松10-15

7、mg/d。UIP/IPF疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。IPF急性加重期:可试用甲泼尼龙5001000mg/d冲击治疗,3天后逐渐减量,48周减至维持量。亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。治疗时机:在炎性渗出早期疗效佳,已达纤维化晚期则激素治疗效果差。,肉芽肿疾病-结节病激素治疗,适应症:危及视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、进行性器官功能障碍(肺功能等)、恶性高钙血症;症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病。方法:初始泼尼松30-40mgd(或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙),重者:泼尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治疗13个月后评估,如有效则缓慢减量至泼尼松5-10mgd

8、。疗程:一般应维持至少1年。,放射性肺炎激素治疗,治疗首选激素:急性期:泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d,症状改善后逐渐减量泼尼松l015mgd,总疗程36周;重症:甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。激素对放射性肺纤维化(慢性放射性肺损伤)效果差。,外源性过敏性肺泡炎激素治疗,适应症:对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。治疗首先脱离或避免抗原接触。急性型:泼尼松3060mgd或甲泼尼龙24-48mg/d,1-2周后或病情改善后逐渐减量,总疗程4-6周。亚急性型:泼尼松3060mgd。2周后逐步减量,3个月后泼尼松减为1530mgd,缓

9、慢减量至最低剂量,隔日1次。疗程6个月。慢性型:治疗同亚急性型,但疗效较差。,慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗,适应症:1、FEV150并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPD;2、COPD急性加重期(AECOPD)病情严重需住院者。激素治疗方法:1、FEV150的重度、极重度COPD:TORCH试验提示:沙美特罗替卡松粉吸入剂可改善肺功能及延缓肺功能下降速率、减少急性发作,但应注意有增加肺炎可能性。尚需进一步研究。2、AECOPD病情严重需住院患者:泼尼松0.5mg/kg/d,口服,逐渐减量停药,疗程710天;甲泼尼龙40mg/d,静滴,1次/日,35天后改为口服,疗程710天;布地

10、奈德雾化混悬液+短效2-激动剂雾化吸入治疗。,变应反应性支气管肺曲菌病激素治疗,急性期:泼尼松0.5mg/kg(或等效剂量甲泼尼龙),1次/日,连服2周或监测肺部阴影改善后减量,泼尼松0.5mg/kg,1次/隔日,逐渐减量。疗程因人而异,一般疗程约6周8周。慢性期:同急性期,但使用激素最小维持量时间长。同时抗曲霉菌药物:伊曲康唑。,肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗,首选环磷酰胺:2mg/kg/d,缓解后逐渐减量。病情重者3-5mg/kg/d3d后减至2mg/kg/d。激素辅助治疗:1、诱导期:泼尼松lmg/kg/d,4-6周,病情缓解后减量并以小剂量维持治疗,需要6-12月;病情重者甲泼尼

11、龙1g3d,改泼尼松lmg/kg/d,根据病情逐渐减量至维持剂量。2、维持期:泼尼松5-10mg/d,疗程1-2年。,粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎,原则:(1)需在抗结核治疗前提下使用激素;(2)在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用;(3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液;(4)大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松;适应症:(1)粟粒型肺结核(中毒症状、呼吸困难、重症急性及亚急性);(2)多发性结核性浆膜炎(胸膜炎合并心包炎等)患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液;(3)结核性脑膜炎。剂量:根据临床情况决定,存在个体差异。一般多发性结核性浆膜炎患者激素应小剂量及短疗程。总疗程

12、约6-8周。,肺孢子菌肺炎(PCP)激素治疗,适应症:HIV感染合并PCP应使用激素辅助治疗。中重度PCP患者血氧分压7Omm Hg或BALF中性粒细胞10%。首选治疗:甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)剂量:TMP160mg-SMZ800mg(2片),1次/8h。疗程:2-3周。辅助治疗:泼尼松:40mg,1次12h5天;泼尼松40mg,1次d5天;泼尼松2Omg,1次d11天;或甲泼尼龙静滴,剂量为口服量的75;棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)激素治疗,适应症:感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDS;过敏原因导致的ARDS;指南不推荐常规应用激素

13、预防和治疗ARDS(B级)。ARDSnet的研究观察激素对晚期ARDS(患病724d)的治疗可明显改善低氧血症和肺顺应性,缩短患者的休克持续时间和机械通气时间,但ARDS发病14天应用激素会增加病死率。早期使用激素无明显疗效。大剂量激素可能增加ARDS感染机率。,呼吸疾病激素使用原则,紧急治疗:3Ls原则:不要太晚(Late);不要太低(Low);不要太长(Long)。多静脉用药。短期治疗:选择起效快,抗炎性强,排泄较快的激素(如氢化可的松琥珀酸钠/甲泼尼龙);治疗时间一般10天;无激素依赖者可很快停药。长期治疗:选用抗炎性强及HAP轴抑制较弱的激素(泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等);采用1次/

14、早或隔天疗法;最佳、最小维持剂量。药物选择:选择肺泡上皮衬液中的分布容积大、浓度高及滞留时间长(如甲泼尼龙),肺沉积率高的激素(如布地奈德吸入剂);选择抗炎性强、水钠潴留小的激素;注意药物配伍禁忌。如并发感染:同时抗生素/抗结核治疗。,总结-呼吸疾病激素的治疗,激素作为首选治疗:支气管哮喘;特发性间质性肺炎(NSIP、DIP及COP);结节病(累及眼部等脏器及症状明显2期及3期);外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎。激素作为辅助治疗:重度以上慢性阻塞性肺疾病(COPD)及AECOPD;变应反应性支气管肺曲菌病(ABPA);ANCA相关性肺血管炎(Wegener肉芽肿);粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎;肺孢子菌肺炎(PCP);急性呼吸窘迫综合征(ARDS)合并感染性休克。,谢谢!,

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