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1、糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用,北京大学第一医院肾内科暨北京大学肾脏病研究所赵明辉,糖皮质激素治疗肾脏病的机理,抑制炎症反应抑制促炎症因子减少炎症部位白细胞聚集抑制NF-B抑制烷酸产物降低血管通透性免疫抑制,临床常用各种糖皮质激素的特点,*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化,联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响,糖皮质激素药物代谢异常的处理,高清除、对激素无效、无明显副作用停用干扰药物而不是激素加量，不然达不到治疗浓度联合应用癫痫药物，甲泼尼龙(MP)泼尼松龙分次服药长效制剂,原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急进性肾炎,需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病,肾病综合征的分类和常见病因,原发性肾病综合
2、征,单独应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型微小病变肾病(MCD)系膜增生性肾炎(MsPGN)；包括IgA肾病局灶节段性肾病(FSGS)必须联合细胞毒药物的病理类型特发性膜性肾病(IMN),MCD和MsPGN对激素的治疗反应,激素敏感型激素依赖型激素抵抗型,激素敏感型,单次发病-迅速缓解复发不常复发头6个月内1次，1年内3次经常复发6个月内2次，1年内3次,激素依赖型,激素有效减量中复发停用激素2周内复发,激素抵抗型,激素治疗无效儿童：8周成人：12周FSGS：16-24周?根据病理类型决定进一步治疗,原发性肾病综合征治疗流程,单纯性肾病综合征,青、少年起病,先用糖皮质激素,有效(激素
3、敏感)(2-3月内尿蛋白),无效(时间)(激素抵抗),逐渐撤药,巩固,尿蛋白(激素依赖),中老年起病,肾活检诊断明确后用药,疾病诊断决定是否加用细胞毒性药物,伴血尿、高血压的肾病综合征,原发性肾病综合征(激素敏感型)应用激素治疗的原则和方案,足量：泼尼松（甲泼尼龙）：1mg/kgd口服8-12周，一般40-60mg/dFSGS可达16-24周慢减足量治疗后每2周左右减10%,20mg/d后更慢长期以最小有效剂量(5-10mg/d)维持半年左右,原发性肾病综合征(激素敏感型)激素应用的注意事项,缓解后撤药过快疗程不足足疗程后撤药过快缓解后减量过慢担心复发无缓解则不减量寻找可逆因素除外合并症考虑加
4、用细胞毒药物,关于肾病综合征的注意事项,仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗成人NS应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案老年肾病综合征应先除外继发因素,原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急进性肾炎,需要用激素治疗的肾脏疾病,继发性肾脏疾病,狼疮性肾炎和ANCA相关小血管炎需要联合应用细胞毒药物急性药物过敏性间质肾炎呈肾病综合征表现的过敏性紫癜肾炎?呈肾病综合征表现的乙肝肾、丙肝肾?,狼疮性肾炎和ANCA相关小血管炎肾损害,诱导缓解泼尼松（甲泼尼龙）：1mg/kg/d x 4-6周甲泼尼龙冲击：1-3个疗程适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)，肾外严重病变7-15mg/kg/d(0.5-1.0g
5、/d)x 3维持缓解小剂量：5-10mg/d长期：1-2年？,急性药物过敏性间质性肾炎,肾活检证实后及时应用激素30-40mg/d4-6周注意除外TINU综合征肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征,病毒相关性肾炎,病毒复制时积极抗病毒治疗肾病综合征：激素联合免疫抑制剂,原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急进性肾炎新月体性肾炎,需要用激素治疗的肾脏疾病,急进性肾炎(RPGN),分为3型I型：抗肾小球基底膜型II型：免疫复合物型III型：少，免疫沉积型甲泼尼龙冲击疗法：适于I、II、III型1-3个疗程口服泼尼松（甲泼尼龙）：1mg/kg/d x 4-6周需联合CTX,激素治疗RPGN注意事项,并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g病程、细胞新月体多少年龄毒副作用抗GBM抗体型血浆置换为首选治疗方法,谢谢！,
