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1、经皮肾镜碎石取石术 的护理查房,泌尿外科 张大艳 2018.4：,查 房 目 的,一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石发生的病因、临床表现、发生部位等。二、熟悉PCNL的适应症及禁忌症三、掌握PCNL术后观察要点及护理措施四、掌握PCNL的并发症及护理五、PCNL的健康指导,经皮肾镜碎石取石术介绍,经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是治疗肾、肾盂及输尿管上段结石的最佳治疗方法。上世纪80年代开始在欧美国家开展。1985年国内开始出现。是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出的手术。,经皮肾镜碎石取石术介绍,PCNL是腔内泌尿外科手术的一
2、个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已切底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方法，可以使90%以上肾结石免除开放手术。,经皮肾镜取石术(PCNL),开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较,术中取出的结石,开放手术,腔镜手术,肾结石概述,是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂、肾盏内，肾实质少见。肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可发源于肾脏，而且肾结石比其他任何部位的结石更易损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。,肾结石概述,2023/10/4,发病原
3、因,肾结石的形成机制未完全清楚，肾结石的人群分布与以下方面有关。性别、年龄、职业 地理环境和气候 饮食成分和结构 水分摄入、以及遗传性、代谢性疾病等有关。,临床表现,腰部疼痛：肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，常形容为“刀割样”。肾绞痛发作时，患者呈急性面容，蜷曲在床，两手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。发作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压降，呈虚脱状态，同时伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。,临床表现,尿：约80%的结石患者出现血尿，其中只有一部分能够肉眼发现尿呈红色，大部分只通过化验尿能发
4、现。无症状：不少患者在体检时偶然发现结石，没有任何症状。当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿。,PCNL适应症,各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜:（1）大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；（2）开放式手术后残留和复发性结石；（3）胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石；（4）输尿管上段或连接部狭窄；（5）取肾盂、输尿管上段的异物等。,PCNL禁忌症,不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林等抗凝药物者，需停药2-4周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。严重心、肺功能不全、无法承受手术者严重
5、的糖尿病和高血压未纠正者结石合并同侧肿瘤急性感染或有肾结核者不宜行PCNL严重慢性肝、肾功能不全者未控制好的尿路感染,专科检查,1、腹部平片（KUB）、静脉尿路造影IVP，了解肾脏结构形态和结石的关系，确定经皮肾穿刺肾盏的途径，以利穿刺点和经皮肾通道的设计和选择。2、尿常规及尿培养：若尿培养有细菌存在，选择敏感抗生素治疗。即使尿培养阴性，术前也应预防使用抗生素。,术前检查,常规准备与开放手术大致相同血、尿常规、肝肾、生化心脏彩超心电图胸片、CT等检查,护理查房,病例汇报：一般资料,患者李小月，女，54岁，住院号：201811484诊断：双肾结石已婚，池州人，职业：农民主诉：因双肾结石一天入院入
6、院体格检查：T36.5，P80次/分，R19次/分，BP119/79mmg，体重65Kg。神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作，未见明显异常。专科查体：双肾区无红肿，无明显压痛及叩痛，左输尿管行径压痛（-），叩痛（-），膀胱区无压痛。,病例汇报：,现病史：患者于十年前因左肾结石行手术治疗，今复查泌尿系CT示双肾结石，左侧输尿管结石，门诊以“双肾结石，左输尿管上段结石”收入院。患者病前无外伤，病程中，无肾区疼痛，无发热、头痛、呕吐，无咳嗽、咳痰、咳血，无腹痛、腹泻、咳血，无心慌、胸闷、气喘，无关节疼痛、皮疹、下肢浮肿。病后，饮食尚可，睡眠差。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量
7、良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。既往史：见现病史无高血压史、冠心病史，无糖尿病史、脑血管病史、精神病史，无肝炎史、疟疾史、结核史，无手术史、外伤史、输血史，无食物或药物过敏史预防接种史具体不详。个人史：生于墩上街道办事处双河村其林组，久居本地，无疫水，疫源接触史。无嗜酒史、吸烟史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史无冶游史。无性病。,辅助检查,影像学检查：泌尿系CT及KUB示双肾结石，左侧输尿管上段结石泌尿系尿路造影示双肾结石，左输尿管上段结石伴阻塞性肾积水实验室检查：3.30号尿常规结果示：WBC2+4.4号尿常规结果示：WBC-,病例汇报：,处理：入院后给予泌尿科二
8、级护理、普食、完善常规检查，ADL评分100分、Braden23分、Morse0分、疼痛0分。3.30号尿常规结果示WBC2+给予抗炎对症治疗，4.2号因患者感冒手术暂停，感冒愈后于4、9号8:00患者在全麻下行输尿管镜下右输尿管置双J管+经皮肾镜左肾结石碎石术后安返病房，麻醉已醒，予去枕平卧、妥善固定保留导尿管及左肾造瘘管，告知患者及家属保持引流管通畅，防扭曲及滑脱，暂禁食，切口敷料外干，术后ADL评分20分、Braden19分、Morse25分、管道评分8分、疼痛2分，遵医嘱给予抗炎、补液治疗，行术后宣教，协助生活护理。术后18h保留尿管引流量1350ml、造瘘管引流量1370ml均为淡红
9、色。,病例汇报：,4.10术后第一天患者已肛排，指导进食米汤后无不适主诉，取半卧位休息。4.12遵医嘱夹闭肾造瘘管后，肾造瘘口处敷料外干，未见漏尿。4.13拔除肾造瘘管切开敷料外有少量渗夜，后续观察未见新鲜渗夜。4.14停保留导尿管及停记尿量，术后恢复良好于4.15号11:00出院，ADL评分100分、Braden23分、Morse0分、疼痛0分、管道评分0分。,术前护理诊断,1、焦虑：与害怕手术，担心疾病预后有关 2、知识缺乏：与缺乏疾病及手术相关知识有关,预期目标、护理措施,焦虑：与害怕手术，担心疾病预后有关预期目标：患者情绪稳定，理解并配合手术治疗 护理措施：1、向患者讲解疾病的相关知识
10、、手术的必要性和方法，介绍此手术的成功病例，增强其信心，消除顾虑。2、多与患者沟通，了解其心理变化，强调腹腔镜手术对组织损伤小、出血少、术后恢复快，并发症少等优点。效果评价：焦虑减轻，积极配合治疗。,预期目标、护理措施,知识缺乏：与缺乏疾病及手术相关知识有关 预期目标:患者能说出疾病及手术相关知识护理措施：1.向患者及家属讲解疾病的相关知识。2.讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食的目的。3.教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。效果评价：知晓与手术相关的知识,术后护理诊断,2023/10/4,1.疼痛：与疾病、手术创伤有关2.恐惧焦虑：与担心手术是
11、否成功有关3.知识缺乏：缺乏有关病因的预防复发的知识4.有跌倒、坠床的危险：与手术长时间卧床有关5.排尿型态的改变：与留置尿管有关6.有感染的危险；与留置导尿、伤口引流不畅有关7.潜在并发症：潜在的并发症：与出血、尿漏、周围脏 器的损伤、双J管移位有关,预期目标、护理措施,2023/10/4,1、疼痛：与疾病、手术创伤有关预期目标：患者疼痛缓解或减轻护理措施：1、为患者提供舒适的休息环境。2、心理安慰,耐心听取患者主诉，必要时遵医嘱予止痛剂。3、病情稳定后可取低半卧位或半卧位促进舒适,指导患者用手轻轻放在伤口上,减轻咳嗽引起的疼痛。效果评价：疼痛减轻,预期目标、护理措施,2、焦虑：与担心手术是
12、否成功有关预期目标：减轻患者焦虑情绪，以最佳心理状态接受手术护理措施：1、再次向患者讲解疾病相关知识，增强患者信心。2、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性进行心理安慰。3、向患者介绍疾病发生、发展，预后。效果评价：焦虑减轻，积极配合治疗。,预期目标、护理措施,3、知识缺乏：与缺乏疾病及手术相关知识有关预期目标：患者了解并掌握疾病及手术的相关知识护理措施：1、向患者及家属讲解疾病的相关知识。让患者了解本病的发生、发展过程，教育患者多饮水可以增加尿量、排尿次数，达到冲洗尿道的作用。2、教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。3、向患者及家属讲解术后饮食、放置各
13、种引流管的目的及注意事项。效果评价：知晓术后相关知识。,预期目标、护理措施,4、有跌倒、坠床的危险：与手术长时间卧床有关预期目标：患者未发生跌倒、坠床 护理措施：1、患者改变体位、起床时动作宜缓慢2、保持稳定的情绪3、向病人及家属宣教预防“跌倒十知道”内容4、上护栏5、悬挂标识以警示、避免外出，留陪客加强陪护。6、定时巡视病房效果评价：未发生跌倒。,预期目标、护理措施,5、排尿型态的改变 与留置尿管有关预期目标：患者了解并能接受现在的排尿型态护理措施：1.妥善固定尿管,避免扭曲受压及滑脱。2.观察尿液的颜色性质及量,每日定时生理盐水冲洗尿管防止肠道粘液，避免粘液阻塞引流管。3.肛门排气后指导患
14、者多饮水。4.每日会阴护理bid,每周更换尿袋两次,保持会阴部清洁。5.向患者及家属讲解留置尿管的重要性,拔管后注意观察排尿困难、尿潴留等情况。效果评价：接受现在的排尿方式。,预期目标、护理措施,6、有感染的危险；与留置导尿、伤口引流不畅有关预期目标：患者出院前体温正常，未发生感染护理措施：1、严格执行无菌操作。2、保持切口敷料的清洁干燥,及时更换渗湿敷料。3、密切观察与感染有关的早期征象。4、密切观察尿的颜色及量。,5、指导患者保持个人清洁卫生,做好口腔护理。6、遵医嘱合理使用抗生素。7、加强营养,增强机体的抵抗力。效果评价：未发生感染。,预期目标、护理措施,1、出血：术后出血是PCNL最常
15、见并发症。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致。出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多，应密切观察生命体征，观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。,7、常见并发症及护理措施,保持大便通畅，避免用力排便，以免腹内压力升高，导致肾脏继发性出血。拔肾造瘘管时动作要轻柔，避免粗暴及用力牵拉，导致血痂脱落引起出血。,常见并发症及护理措施,2、感染：遵医嘱使用敏感抗生素35天。术后密切观察病员的体温，高热病人给予物理降温或药物降温。嘱患者多饮水，保持每日尿
16、量2000ml，以达到自身冲洗的目的。,常见并发症及护理措施,保持留置导尿管及造瘘管的通畅，及时挤压引流管防止血块及碎石堵塞，以保证尿液的引流通畅和碎石块的排出，保持肾内低压状态，避免膀胱过度充盈引发尿液返流引起感染如导尿管阻塞予生理盐水冲洗，肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下冲洗，防止引流液倒流。发现寒颤，高热，引流液颜色浑浊，警惕感染性休克的发生。,常见并发症及护理措施,3、周围脏器损伤：胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报医生处理。肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等。,常见并发症及护理措施,4、尿外渗：主要表现为
17、腰部胀痛不适，肾造瘘管引流量减少，肾周围漏尿，伴有发热。尿瘘多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致，因此，护理上要注意:术后注意保持肾造瘘管引流通畅；注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致腹膜炎的发生。,常见并发症及护理措施,5、双“J”管移位：术后放置双J管可充分引流肾盂尿液，使肾积水得以缓解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出现膀胱刺激征、腰痛等症状。要耐心向患者解释出现不适的原因、留置双J管的意义及重要性，嘱患者多饮水，定时排尿，增加排尿次数，避免膀胱内压过高，可减轻不适感；,常见并发症及护理措施,置“双J管”后，病人由于膀胱输尿管抗反流的机制消失，尿液容易
18、随着膀胱与输尿管、肾盂的压力差反流，导致逆行感染，故术后病人要尽早取半坐卧位。同时不宜做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，防止双J管移位。,常见并发症及护理措施,健 康 指 导,1、大量饮水 注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在2000ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。,健 康 指 导,2、饮食指导 根据结石成分调整饮食结构草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不
19、宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。,健 康 指 导,3.活动与休息。出院后逐渐增加运动量，嘱患者注意多休息，三个月内避免重体力劳动，避免过度活动或剧烈活动，避免四肢、腰部同时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活动，以防止双J管滑脱移位。一般双J1个月左右拔管。如出现血尿、膀胱刺激症，可卧床休息，减少活动，症状可减轻或消失。如症状加重，及时返院就诊。,置双J管患者出院健康教育卡尊敬的泌尿外科病友：您好！由于您术后处于恢复期，体内于 年 月 日置入双J管 根，双J管起于肾脏止于膀胱，起到引流、支撑、扩张作用。请您务必于 来我院泌尿外科行双J管拔出术。带管期间，可能会出现以下一些症状：如尿频、尿急、腰部酸胀不适
20、、轻微血尿等，请您不必紧张，可多饮水、勿憋尿，注意休息，必要时口服抗生素等一般会自行缓解。出院后勿做四肢伸展运动和体力劳动，不要长时间站立、行走或深蹲，注意保持大便通畅，避免腹部用力后引起血尿等不适。出院带药：拔管前请您先到住院部（3号楼6楼）泌尿外科护士站处登记，感谢您的配合！祝您早日康复！泌尿外科医生办公室电话：24h随访咨询电话：（护士站）：池州市人民医院泌尿外科,健 康 指 导,4.复诊。定期行尿液检查，X线或超声检查，观察有无复发及残余结石情况。若出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状，及时就诊。,护理体会,通过学习经皮肾镜碎石术围手术期护理，我们认为充分的术前准备，做好
21、术前护患交流，为其介绍成功病例，使患者明确手术优点及注意事项并进行相关健康知识的灌输，帮助患者调整最佳心态，积极配合手术，同时精心、细致、有效的术后观察和护理也是提高手术效果的关键，详细的健康教育和具体的出院指导是提高手术成功率、减少和防止并发症，促进患者康复的重要保证，也更能体现该项技术的优点。,经皮肾镜碎石术的优点,经皮肾镜碎石术有以下优点：1、经皮肾镜碎石术具有创伤轻微、出血少、安全性高、术后恢复快等巨大的优越性。2、适应证较广，凡是体外冲击波碎石处理不好的、凡是需开放手术处理的肾及输尿管上段结石均可首选此治疗方法，甚至开放手术难以处理的结石，如复发性结石、合并盏颈狭窄的肾小盏结石、憩室内结石等都可采用微创经皮肾取石术治疗。3、可反复多次手术：对于多次复发的结石和开刀后复发结石也可以多次应用经皮肾镜取石术，并且可以经过同一个通道二期、三期手术取石，亦可多通道取石而不加重损伤。4、结石清除干净，很多人误认为开放手术取石比较彻底，其实目前经皮肾镜取石技术已经非常成熟，取石效果完全优于开放手术。对于一些合并感染、孤立肾、脊柱畸形等复杂病情的病例，更具有安全、可靠的优势。,开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较,谢谢！,谢 谢 聆 听,
