《结核性脑膜炎诊断评分与标准解读.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《结核性脑膜炎诊断评分与标准解读.ppt（50页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、结核性脑膜炎诊断标准 解读,结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由结核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在20%50%左右。,TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检 测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题,TBM的诊断,1.临床依据2.脑脊液依据3.脑影像学依据4.其他部位结核依据,临床上常用TBM诊断依据,临床依据：结核中毒症状，头痛，呕吐，发
2、热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等。,临床上常用TBM诊断依据,约1/3不典型 多数压力增高，可达200-400mmH2O 无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/L,分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主 蛋白含量多在1-3g/L 60%以上葡萄糖低于正常,脑脊液,临床上常用TBM诊断依据,无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水 头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时,影像学,临床上常用TBM诊断依据,分为直接病原学检查和间接病原学检查 公认的确认结核杆菌的方法为：i 脑脊液镜下检出抗酸杆菌 ii
3、脑脊液培养出结核杆菌 iii PCR法检出结核杆菌 TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核 PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段,病原学依据,临床上常用TBM诊断依据,结核性脑膜炎诊断2009年专家共识,先前的TBM诊断标准,Adults only Torok(2008，Plos One)Kalita(2007，EJN,欧洲神经科学杂志)Thwaites(2004，N Engl J Med)Children only van Well(2009，Pediatrics，儿科杂志，美国)Andronikou(2006，Pediatr Radiol）Saitoh(20
4、05，Pediatr Infect Dis J）Adults and Children Nagesh Babu(2008，Neurosci Lett）Rafi(2007，Int J Tuberc Lung Dis）,Thwaites结核性脑膜炎诊断标准（2004,Guy Thwaites,伦敦Kings学院）,Thwaites（2004）,病例对象：HIV阳性或阴性，14岁 诊断分类为：确诊TBM，很可能TBM，可能的TBM 确诊TBM：临床脑膜炎证据及脑脊液检测出抗酸杆菌,Thwaites（2004）,很可能的TBM：临床脑膜炎证据及以下3条中至少1条 i）CSF以外标本结核杆菌培养阳性 i
5、i）胸部放射资料提示活动性肺结核 iii)其他肺外结核的临床证据,Thwaites（2004）,可能的TBM 临床脑膜炎证据及以下7条中至少4条 1.既往结核病史 2.CSF中淋巴细胞为主 3.病史超过5天 4.CSF糖/血糖0.5 5.神志改变 6.CSF黄色 7.局灶性神经系统定位体征,2009专家共识诊断评分,结核性脑膜炎2009年诊断评分,临床标准 脑脊液标准 脑影像学标准 其他部位结核的证据,结核性脑膜炎2009年诊断评分,临床评分（最大分=6分）,结核性脑膜炎2009年诊断评分,临床评分,多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但该病程证据不能区分TBM与隐球
6、菌脑膜炎 新近（12个月内）接触结核感染患者是TBM重要线索，尤其是儿童，感染机会超过50%3.结核菌素皮试敏感度不一，成人17-32%，儿童30-77%，婴儿可达86%，-干扰素释放试验成人敏感性约69%（51-83%），特异性57%（42-70%）4.最终的诊断分类依赖于诊断评分，临床评分当中，病程超过5天是最有价值的临床信息,结核性脑膜炎2009年诊断评分,脑脊液评分（最大分=4分）,结核性脑膜炎2009年诊断评分,脑脊液评分（最大=4分）,1.多数脑脊液常规检查外观清亮，细胞数5-1000/L，（50-450/L）,淋巴细胞占优（50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（2.2m
7、mol/L或低于血浆糖50%）2.相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM i 外观清亮 ii 细胞数900-1000L iii 中性粒细胞少于30-75%iv 蛋白浓度高于1g/L3.类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 4.Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑诊病例常规检测,结核性脑膜炎2009年诊断评分,影像学评分（最大=6分）,结核性脑膜炎2009年诊断评分,影像学评分,1.影像学证据很重要，但并非必须2.TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水，75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化
8、8-34%。3.脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。5.联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。6.MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77%，无症状性结核瘤约有74%,结核性脑膜炎2009年诊断评分,其他部位结核证据（最大分=4分）,结核性脑膜炎2009年诊断评分,结核性脑膜炎2009年诊断评分,其他部位结核证据,1.胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外结核证据部位包括肺、
9、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌，,2009专家共识诊断标准,TBM诊断分为4个类型,结核性脑膜炎2009年诊断标准,临床诊断标准：具备以下一项或多想脑膜炎的症状和体征：头痛、易激惹、呕吐、发热、颈强直、抽搐、局灶性神经功能缺损、意识障碍或倦怠,结核性脑膜炎2009年诊断标准,确诊的结核性脑膜炎,结核性脑膜炎2009年诊断标准,很可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同
10、时具备,结核性脑膜炎2009年诊断标准,可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备,结核性脑膜炎2009年诊断标准,无结核性脑膜炎 已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象。,结核性脑膜炎2009年诊断标准,无结核性脑膜炎 根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测）、血清学或病理学检查，建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋体及HIV检测。,疑诊TBM,结核性脑膜炎诊断分类图,腰椎穿刺,脑CT/MRI,确诊TBM,很可能的TBM诊断评分10/12,可能的TBM诊断评分6-9/6-11,无TBM：其它替代诊断,结核性脑膜炎2009年诊
11、断标准,与先前的诊断标准相比：1.沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法，分为确诊、很可能、可能、无结核性脑膜炎4种诊断类别。2.引入了结核性脑膜炎诊断评分。3.制定了疑诊TBM病例的诊断流程表。,结核性脑膜炎诊断2009年专家共识,对治疗的意见：由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极（10%），按照上述诊断标准，绝大多数临床病例仅能诊断为很可能的或可能的结核性脑膜炎。鉴于该病的严重后果，专家共识建议，高度怀疑结核杆菌感染的脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗。,TBM2009年标准总结,本专家共识旨在提供一个有力且贴近实践的诊断标准，以应对目前TBM诊断的困难这一挑战。尽管仍存在局限性，但是我
12、们相信一个统一的诊断标准在今后的临床研究中的应用无处不在。加强证据基础至关重要，诊断技术的进步有利于标准的持续完善，最终改善病患诊疗。,结核性脑膜炎检测方法进展,又称尼氏染色（Ziehl-Neelsen stain），为最传统方法，特异性高，敏感度低（痰液13%-23%）。脑脊液检出率更低，有研究显示，脑脊液中Mtb数量需超过100010-6/L方能在镜下观察到。结核菌细胞壁脂质含量较高，约占干重的60%,尤其有大量分支菌酸（mycolic acid）包围在肽聚糖外层，染料较难传入，革兰染色无效。抗酸染色中应用石碳酸具有腐蚀性，可以破坏结核菌菌壁，使用品红进入菌内与核酸结合，从而显色。,传统方
13、法抗酸染色,改良的抗酸染色主要从三个方面改进 玻片离心沉淀法收集脑脊液细胞，提高结核菌检测浓度。应用脂质溶解剂Triton-X100（聚乙二醇辛基苯基醚）破膜，增加细胞通透性及结核菌菌壁通透性。品红染料具有自发荧光特性，应用荧光显微镜在546nm绿色荧光油镜下观察提高检出率。,传统方法抗酸染色,传统方法抗酸染色,Mtb培养是诊断结核感染的金标准之一。确诊的同时可以鉴别非Mtb、Mtb分型，进行药敏试验、药物研究。常用罗氏培养法，敏感度约20-40%，需时4-8周。分支杆菌生长指示管（MGIT-960）系统，美国Becton公司研制的全自动液体培养系统，敏感度较罗氏法提高10%以上，平均报告时间
14、天。,传统方法结核菌培养,结核菌培养,基于T细胞的干扰素释放试验（interferon gamma release assay,IGRA）是结核诊断领域期待已久的最新进展 原理是当体内曾经受到结核杆菌抗原刺激而致敏的T淋巴细胞再次遇到同类抗原时能够产生IFN-，通过直接检测其浓度或进行斑点试验，可以从单个细胞的水平检测分泌IFN-的细胞数量，从而判断机体有无结核感染。常用结核菌特异性抗原为早期分泌靶向抗原（ESAT-6）和培养滤过蛋白（CFP-10）特异性较高（85%-100%），与卡介苗及非结核分支杆菌不存在抗原交叉，敏感度达94%左右 美国FDA、欧盟、加拿大及日本等均已认可用于临床检验,
15、结核杆菌T细胞斑点试验（TB-spot）,结果,前提：通常正常结果，空白对照孔没有或有很少的斑点而植物血凝素PHA对照孔斑点数超过20个。1.阳性结果：空白对照孔斑点数为05个且（抗原A或抗原B斑点数)-（空白对照孔斑点数）6 空白对照孔斑点数6-10个时且（抗原A或抗原B斑点数）2倍空白对照孔斑点数2.阴性结果：不符合上述标准且对照孔正常,结果的诊断,阳性结果：,1.提示患者体内存在结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在结核感染。但是否为活动性结核病，需结合临床症状及其它检测指标综合判断。2.T-SPOT.TB结果不能作为单独或是决定性的诊断结核病的依据。3.虽然ESAT-6和CFP10在所有的
16、BCG菌株，以及绝大多数环境分枝杆菌中缺失，但T-SPOT.TB的阳性结果有可能是堪萨斯、苏氏、戈登或海分枝杆菌的感染引起的。,阴性结果：,提示患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞。如出现以下情况，阴性结果不能排除结核杆菌感染的可能：1、因感染阶段不同（如标本是在细胞免疫发生前获取的）引起的假阴性结果；2、少数免疫系统功能不全的情况，如HIV感染者、肿瘤患者、儿童等；3、以及其它免疫学、实验非正常操作的差异。,是一种全自动核酸扩增检测技术，以半巢式荧光定量PCR技术为基础，采用六重定量PCR反应对组织标本中的结核杆菌进行检测。操作简单，2小时课读取结果。可用于痰液、尿液、粪便等标本，但临床经验提示对脑脊液标本检出阳性率较低。阳性结果不经可以显示标本中是否含有结核杆菌，同时可以提示是否为利福平闹药菌株。2010年12月获得世界卫生组织批准，全球已有超过67个国家开展该技术,Xpert MTB/RIF系统,Xpert MTB/RIF系统,谢谢！,
