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1、湖南省结核病防治所 范江静 2017年6月29日 长沙,国家基本公共卫生服务规范（第三版）,“结核病患者健康管理服务规范”解读,结核病防治策略,以控制传染源为核心的控制策略早期发现：识别可疑症状者联合用药：4种一线抗结核药品（H、R、Z、E)规律服药：全程（6-8个月）按时服药,主要内容,1.工作目的、职责分工,6.工作表格的填写,2.服务对象,3.服务内容及流程,4.服务要求,5.工作指标,一、结核病患者健康管理工作的目的,1、进一步规范全省的国家基本公共卫生服务工作，通过提高基层卫生工作者的服务水平，切实推进结核病患者的健康管理服务。2、积极推行县、乡、村的三级结核病防控体系建设，加大患者
2、发现力度、提供规范化的患者管理服务，提高结核病患者的治疗依从性。,二、主要工作依据,中国结核病防治规划实施工作指南，2008年结核病防治管理办法，2013年 国家卫生和计生委肺结核患者健康管理服务规范，2016年,三、具体工作职责乡级,1.对肺结核患者进行治疗管理；2.对村卫生室（社区卫生服务站）结核病治疗管理工作进行定期督导和检查以及人员培训；3.筛查和推荐肺结核可疑症状者，开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪工作；4.负责本单位及所辖区内的结核病疫情报告工作；5.及时向县（区）级结防机构（疾控中心和定点医院）报告外出及失访肺结核患者的信息；6.发放健康教育材料，对乡镇领导、患者、医务人员、肺
3、结核患者密切接触者、普通公众、学生、流动人口等开展健康教育工作。,1.对肺结核患者的治疗进行督导管理，督促患者按时复查、取药和按期留送合格的痰标本；2.筛查和推介肺结核可疑症状者到县（区）级定点医疗机构就诊，协助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪；3.对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导；4.及时向县（区）级结防机构（疾控中心和定点医院）报告外出及失访肺结核患者的信息；5.向患者和公众宣传结核病防治知识。,三、具体工作职责村级,四、服务对象,辖区内常住居民 辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者）,五、服务内容,（一）筛查及推介、转诊,1.筛查结核病可疑症状者：对辖区内前来就诊
4、的居民或患者，询问有无如慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛及不明原因消瘦等肺结核可疑症状者2.推介与转诊：在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。3.随访：1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。,肺结核可疑症状 1、咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者 2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状,乡、村级医师肺结核患者筛查与推介转诊流程,（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通
5、知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就诊若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。,督导员的选择原则原则上应由医务人员进行督导。耐多药患者必须由医务人员进行督导。如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导家庭成员督导管理人员条件：年龄在15岁以上。具备小学及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查
6、等职责。志愿者督导管理人员条件：年龄在18岁以上。具备初中及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。,患者居住环境评估,第一次入户随访及流程,72小时内访视患者,（三）督导服药和随访管理,1.督导服药 医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药 家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行,2.随访评估频次：对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。内容：评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊
7、，2周内主动随访转诊情况。对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。,肺结核患者治疗疗程（初治）,3.分类干预 对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。,对肺结核患者督导服药与随访管理流程
8、,（四）结案评估,患者停止抗结核治疗后，进行结案评估将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”；,“肺结核患者治疗记录卡”,六、服务的要求,肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。患者服药后，在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交村医，村医将其交乡医放入健康档案中留存，并与上级专业机构共享。提供服务
9、后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月计入一次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。如某村无村医承担基本公共卫生工作则由乡级承担患者治疗期间的随访管理。,七、工作指标,规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间内实际服药次数占应服药次数的90%以上,（一）肺结核患者管理率已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%分子：辖区内确诊的、具有第一次入户随访记录、随访频次满足要求的患者人数分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者考核时限：本年度
10、数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理“随访记录表”,（二）肺结核患者规则服药率按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上考核时限：上一个年度数据来源：管理肺结核患者的随访记录，以及患者治疗卡,工作指标数据来源,乡村级工作表格的填写,乡级需保存的工作资料,需保存的工作资料：培训资料、健康宣教资料、对村的督导记录、结核病患者健康档案、筛查推荐登记本、追踪登记本、三联转诊单结核病患者健康档案包括的内容：乡、村第一次入户记录表、乡、村随访记录表、完成疗程患者的服药卡如
11、某村无村医承担基本公共卫生工作则由乡级承担患者治疗期间的随访管理,村级需保存的资料,宣教资料、第一次入户表、随访记录表、完成疗程的患者的服药卡、筛查推荐登记本、追踪登记本、转诊单,红色标注的须交给乡级放入档案保存，一个季度交一次资料,三联：一联交给患者，一联交给县级，一联自己留存,筛查推荐登记本,填写推荐转诊的日期,指患者是否已经在县级定点诊疗机构就诊,三联转诊单,一联交患者，一联留存根，一联交当地定点诊疗机构,追踪登记本,指收到县级结防机构发送名单的日期,相应的方式和结果栏打“”,肺结核患者登记本,当地结核病患者基本情况的一览表，乡村均适用,肺结核患者基本情况记录表,第一次入户随访记录表,填
12、写相对应的数字便于后期软件的录入,来源于“肺结核患者治疗记录卡”,1本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2编号：填写居民健康档案的后8位编码。3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“
13、0”，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。7.取药地点、时间：记下患者下次复诊取药的门诊地点和日期,肺结核患者第一次入户随访记录表,填写说明,随访服务记录表,对比上一次随访记录的症状，及时发现药物不良反应情况,肺结核患者随访服务记录表,漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体
14、记录。转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。停止治疗的原因：可从上级机构的反馈信息中获得应访视患者次数：按照频次要求自行计算（正常6个月的患者，应访视次数为11次=1+10）应服药次数：“停止治疗日期”减去患者在社区“开始服药日期”，并排除患者因不良反应暂停服药的天数；开始服药日期，可用第一次入户随访日期替换,填写说明,相关提示,对于“筛查及推介转诊”有条件的社区卫生中心/乡镇卫生院，除推荐可疑症状者外，还可拍片后转诊疑似患者目前国家指南规划的转诊单（三联）依然有效协助追踪肺结核患者或疑似患者,相关提示,对于“治疗管理”原则上，不允许有自服药。因患者原因自服药的，医生要加强随访，频次不低于对家属督导患者的频次。对于中断服药的肺结核患者，要及时追访，并将追访结果上报上级专业机构。,谢 谢！,
