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1、结核病流行和防治对策,2023/10/4,2,结核病的严重危害,历史上的结核病流行,结核病流行的生物学环节,结核病的传染源,2023/10/4,3,影响结核杆菌传播的主要因素,结核病主要是人群之间的传染病，发生结核杆菌传播取决于传染源的排菌情况：1）排菌量,2）排出飞沫的大小,3）患者病变与症状,咳嗽时，每次排出飞沫数约为3500个,一次喷嚏则可排出飞沫达100万个,平常说话5分钟所排出的飞沫数相当于一次咳嗽,4）接触的密切程度,5）环境因素,2023/10/4,4,传播途径,1飞沫传染 2再生气溶胶（尘埃）传染,3消化道传染,易感者,2023/10/4,5,化疗在防治措施中的作用,化疗时代前
2、结核病的治疗主要是休养和外科疗法，二十世纪抗结核药物的发现开创了结核病治疗的新纪元。化学治疗是结核病的基本疗法。正确选择用药，制定合理的化疗方案，遵循化疗原则以及科学的管理是治愈病人，消除传染和控制结核病流行的最有效措施。化疗时代前结核病的治愈率只有25，世界卫生组织推荐的短程督导化疗(DOTS)可达到85以上的治愈率，使结核病控制措施取得良好的效果。短程化疗方案更使结核病人的疗程缩短至68个月，治疗2个月的痰菌阴转率即达到80以上，因此，大大地缩短了肺结核病人的传染期，在结核病控制上起到了重要作用。,2023/10/4,6,WHO目标,到2015年使结核发病率停止上升趋势并逐步下降 与千年发
3、展目标相关并由控制结核伙伴关系通过的具体目标：到2005年:至少发现70%的涂阳结核病人，并治愈至少85%的病人 到2015年:在1990年基线上降低50%的结核病患病率和死亡率 到2050年:消除作为公共卫生问题的结核病(每100万人口中1个病人),2023/10/4,7,结核病的疫情预测模型,结核病患者发现率治疗覆盖率完成治疗率治愈率病死率,2023/10/4,8,全球DOTS目标（2007年）,新涂阳病人发现率 指标 完成 70%63%（中国的贡献为40%）新涂阳病人治愈率 指标 完成 85%78%（中国:94%）,2023/10/4,9,近年来全球结核病控制的进展,2005年在世界范围
4、结核病发病率首次趋于平稳 142/10万（2004年）139/10万（2007年）新涂阳病人发现率比2000年增加了一倍新涂阳病人治愈率达到了 77%,2023/10/4,10,估算结核病发病率,No estimate,024,5099,100299,300 or more,2549,Estimated new TB cases(all forms)per 100 000 population,The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of a
5、ny opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country,territory,city or area or of its authorities,or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet
6、 be full agreement.WHO 2006.All rights reserved,2023/10/4,11,发病率平稳或缓慢下降,9.15,2023/10/4,12,耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议中国卫生部、世界卫生组织、比尔及梅琳达盖茨基金会联合举办。来自32个国家、有关国际组织和非政府组织的官员和专家出席了会议。主要讨论耐多药、广泛耐药结核病控制有关问题，强调政府承诺，共同面对全球结核病控制领域的挑战。,2023/10/4,13,加快开发新的技术方法,全球控制结核计划（20062015）（简称“全球计划”）估计，有27种药物、15种诊断技术方法和8种疫苗正处于产品
7、研发的不同阶段，即从产品开发到临床试验。,结核病预防、检测和治疗需要新的方法,2023/10/4,14,当前抗结核病药物的主要问题,1、活动性肺结核病的治疗 需要4种药物6个月的督导化疗，未完成疗程可能导致耐药性结核病，出现耐多药结核病。2、耐多药结核病 长期联合用药至1824 个月，药物选用困难，有效药物少,不良反应大,治愈率低,价格昂贵。一旦出现广泛耐药结核病(XDR-TB)，治疗极为困难。3、TB-HIV双重感染 采用活动性结核病的治疗方案，但由于药物的相互作用，同步治疗非常困难。4、潜伏性结核病(Latent TB)采用9个月异烟肼化学预防，治疗效果不满意。,2023/10/4,15,
8、新抗结核病药物的研究与开发,1、新一代抗结核药物研究的目的 缩短结核病的疗程,便于用药(每天一次，最好每周一次);对敏感和耐药性结核病都有效；与HIV/AIDS药物兼容(较低的P450酶相互作用)；可用于潜伏性结核病的治疗。2、新一代抗结核药物的研究与开发的原则 遵循三个原则（3A原则），即价格便宜，供应充足，使用广泛,2023/10/4,16,新抗结核病药物的研究与开发的目标,1、近期目标 采用4个月疗程方案，用莫西沙星（Moxifloxacin）取代异烟肼或乙胺丁醇。2、中期目标 由现在正处于开发阶段的药物组成的新药组合，探索2个月疗程的治疗方案。3、长期目标 探索2个星期疗程的治疗方案，
9、采用专门针对耐药性的药物组成的新药组合。,2023/10/4,17,抗结核新药,临床试验 加替沙星Gatifloxacin,莫西沙星Moxifloxacin,二胺Diamine(SQ-109),硝基双氢咪唑衍生物Nitrodihydro-imidazooxazole derivative(OPC-67683),吡咯类Pyrrole LL3858,二芳基喹啉Diarylquinoline(TMC 207),硝基咪唑Nitroimidazole(PA-824)临床试验前 双哌啶（双六氢吡啶）Dipiperidines(SQ-609),合成酶抑制剂Synthase Inhibitor(FAS2003
10、13),转移酶I抑制剂Translocase I Inhibitors研究中 硝基咪唑类似物计划 Nitroimidazole analogue programme,氟喹诺酮类Quinolones,AstraZeneca Portfolio,2023/10/4,18,抗结核新药,莫西沙星（Moxifloxacin）奎诺酮类抗菌素有很强的抗结核杆菌活性，临床前实验表明 MRZ组合可能把疗程缩短到4个月，临床使用超过千万人次，安全性好，已开始进行期临床试验以评估莫西沙星对成年肺结核涂阳病人的疗效。硝基咪唑（PA-824，lead nitroimidazole）将于近期进入第二阶段临床试验，具有很强
11、杀菌活性，对药物敏感和耐药性结核病均有效，特别是对耐药的结核杆菌群体有效，可以缩短疗程，已开始临床实验，预计于2013年申请药物审批。,2023/10/4,19,抗结核新药,R207910，属于二芳基喹啉类抗生素的一种。这种新药的治疗机制和传统的药物完全不同，它是通过抑制为肺结核菌提供能量的三磷酸腺苷酶来治疗肺结核。试验表明，新药物R207910比传统的疗法更有效，这种药能长期存留在体内，可以减少剂量和服用次数。新药一个月获得的疗效相当于传统药物两个月获得的疗效。,2023/10/4,20,新诊断技术方法,参比实验室 液体培养系统和DST,Speciation 试验,基于噬菌体的 DST,手动
12、NAAT,自动 NAAT,尿液核酸扩增基层实验室 一日法痰涂片镜检,低成本荧光,痰标本去污消化LED 荧光显微镜,第一代核酸扩增技术卫生站 尿液抗原检测,抗体检测试验,2023/10/4,21,结核病实验室快速诊断,有多种新型的，尤其适合于发展中国家的结核病快速诊断和耐药诊断的方法引起关注。对痰标本进行原位杂交（MAC-FISH）1小时内查出结核菌的方法，相对于常规的抗酸染色法，敏感性和特异性都大幅度提高；利用检测痰标本中分枝杆菌索状因子（MODS），7天内获得药敏结果的方法，该方法简单，价格低廉；应用环介导恒温扩增技术（LAMP）在结核诊断中的应用；全自动化的分子灯塔法进行结核病快速诊断和药
13、敏分析。,2023/10/4,22,疫 苗,理想疫苗的要求：安全经济；不影响PPD用于诊断；有保护性，能预防结核病的发生，也具有抗结核感染的作用，免疫效应持续时间长并能引起免疫记忆；单次小剂量的应用有保护性；能纳入计划免疫，不干扰其它疫苗的保护性,未来可得的疫苗：修饰的BCG、抑制相关基因的减毒株疫苗、活载体疫苗、死疫苗、亚单位疫苗及DNA疫苗,2023/10/4,23,疫苗的研究进展,四种结核病疫苗经过实验室的研究，显示出较好的免疫保护作用:蛋白或融合蛋白；病毒载体运载的疫苗；重组的卡介苗;结核杆菌的缺陷株或减毒株。,2023/10/4,24,中国是结核病高负担国家之一,2000年全国结核病
14、流行病学抽样调查 450万 活动性肺结核病人 150万 涂片阳性肺结核病人 2003年 WHO 估算中国 140 万 新活动性肺结核病人 60 万 涂片阳性肺结核病人,2023/10/4,25,当前结核病控制中的有关问题,痰培养在病人发现工作中的作用规范治疗方案使用中的问题耐药病人治疗方案关注药品不良反应2010年全国流调的必要性和可行性,2023/10/4,26,结核分枝杆菌培养,WHO控制结核病战略(The Stop TB Strategy)中要求 实现对高质量的诊断以及以病人为中心的治疗的普遍可及 采用质量保证的细菌学方法发现病人问题在于实验室条件和相关的支持，当前在发展中国家只有少数实
15、验室能开展痰培养,2023/10/4,27,问题,1、对治疗失败病例应如何治疗？2、没有条件做痰培养和药敏试验时怎么办？3、二线抗结核药物的选用原则？4、规范方案和个体治疗的适用性？5、抗结核药的分级管理和使用的可能性？,2023/10/4,28,结核病耐药基线调查,2007年2008年在全国范围开展的结核病耐药基线调查结果显示，我国肺结核病病人中耐多药率为8.32%，广泛耐药率为0.68%。估算我国每年新发耐多药肺结核患者12万名，其中80为农村患者，青壮年患者比例较高，没有性别差异。,2023/10/4,29,正确管理下二线抗结核药物的MDR-TB治疗方案,一线抗生素,HRZE,注射用药物
16、,SMKMCMAMK,氟喹诺酮类药物,MFX 莫西沙星 OFX 氧氟沙星 LFX 左氧氟沙星,二线抗生素,疗效不确切的药物,PAS 对氨水杨酸钠 CS 环丝氨酸 Eto 乙硫异烟胺/Pto 丙硫异烟胺,(未被推荐为常规用药)氯法齐明,利奈唑胺,阿莫西林/克拉维酸,氨硫脲,亚胺培南/西司他丁,大剂量异烟肼,克拉霉素,药物的层次:,2023/10/4,30,我国常用的抗结核二线药,我国常用的抗结核二线药为卡那霉素、卷曲霉素、丁胺卡那、氟喹诺酮类（氧氟沙星和左氧氟沙星）、丙硫异烟胺（1321th）、对氨水杨酸钠、对氨水杨酸异烟肼等。,2023/10/4,31,耐药病人治疗的要点 适当的治疗方案 全程
17、直接面视督导下的治疗(DOT)不良反应的监测和早期管理 足够的人力资源（数量和质量）,耐药病人治疗管理的有关问题,2023/10/4,32,耐多药/广泛耐药结核病发生的可能原因,不规范治疗的原因：缺乏训练有素及目标明确的医疗卫生人员来为患者提供合理治疗和支持；提供结核病防治服务的各部门之间协调不够；部分公私医疗机构没有落实国家政策；对一线和二线抗结核药物的销售和使用监管不力；生产商不遵守药品监管部门的严格标准和世卫组织资格预审规划采用的标准；固定剂量复合制剂尚未获得广泛使用，或者没有充分实现在直接面视下督导服用单剂量的板式组合药；对围绕结核病问题的倡导、传播和社会动员活动不够重视。,2023/
18、10/4,33,耐多药/广泛耐药结核病防治政策和规划,a)为实现到2015年普及耐多药/广泛耐药结核病诊疗服务；b)确保消除资金障碍，使所有结核病患者享有公平的治疗；c)确保制定耐多药/广泛耐药结核病管理和治疗的综合框架；d)提供结核病、耐多药/广泛耐药结核病的诊断、治疗和关怀服务；e)强化实验室系统；f)确保所有的公立和私立卫生机构均遵循国家政策正确地管理结核病和耐多药/广泛耐药结核病患者；g)感染控制政策在所有卫生机构执行；,2023/10/4,34,耐多药/广泛耐药结核病防治政策和规划,h)确保一线和二线抗结核药品符合世卫组织资格预审标准或药品监管机构的严格标准并充足供应；确保在促进治疗
19、依从性的系统内应用固定剂量复合制剂，或者在督导服药人员的直接面视督导下使用单剂量的板式组合药；i)为了实现千年发展目标，支持发展中国家建立生产达到世卫组织资格预审规划标准的抗结核病复合制剂制药厂，确保防止和控制耐多药/广泛耐药结核病的药物充足供应；j)加强药品监管机制,药品只凭处方才可获得药品；k)加强监测、监督和评估协作体系;l)确保“把卫生纳入所有政策”；m)确保有效的倡导、传播和社会动员行动。,2023/10/4,35,关注药品不良反应,一、“药品不良反应”的定义国家食品药品监督管理局2004年3月4日颁布药品不良反应监测与管理办法药品不良反应定义为：“合格药品在正常用法、用量下，出现的
20、与用药目的无关的或意外的有害反应。”,2023/10/4,36,二、药品不良反应的发生率,国外报告抗结核药品不良反应的发生率为3%10%。英国Ormerod LP等报告需改变治疗的不良反应发生率为5.1%。不良反应以肝损害和变态反应居多，肝损害的发生率大多在3%到10%之间。西班牙Tost JR等发现3 510病人中,有106人(3.0%)出现了严重的肝毒性反应，总病死率是4.7%。,2023/10/4,37,国家药品不良反应监测中心于2001年11月至2006年2月发布药品不良反应信息通报10期，共55起药品不良反应，其中报告阿米卡星注射液不良反应98例，出现耳鸣4例，听力下降15例，血尿、
21、蛋白尿等7例，过敏性休克等7例，其中死亡4例。,2023/10/4,38,有关部门统计利福平不良反应3192例，其中肝损害878例，占27.5%，出现后遗症29例，死亡9例。利福平不良反应调查309起，来自于胸科医院119起，占38.5%，来自于综合医院者153起，占49.5%，来自于传染病医院者35起，占11.3%，其它单位2起。同时列为怀疑药品者133起（43.0%），其中异烟肼86起，吡嗪酰胺47起。,2023/10/4,39,夏愔愔、詹思延等分析国内1996-2005年的文献117篇。83636病人 抗结核药品引起的不良反应10558例，总发生率为12.62%。其中肝损害的发生率为11
22、.90%。乙型肝炎病毒标志物阳性或曾有肝病史的结核病人，其肝损害发生率明显高于一般结核病人。肝损害不良反应的转归较好 85.84%病人的不良反应治愈。有0.53%的病人遗留后遗症，1.37%的病人因严重肝损害而死亡。,2023/10/4,40,我国每年新登记发现肺结核病人90万左右，以10%的不良反应发生率计算，即将有约9万人出现不良反应，其中可能有1200人以上因肝损害等死亡。将对结核治疗造成影响，如因停药而延迟治疗或加重病情，最终导致结核短程化疗失败直至死亡等。,2023/10/4,41,三、提高对药品不良反应知识的认识,调查医务工作者947名，只有44.9%表示对以往所服用药物的ADR知
23、道的比较清楚,人群对ADR发生的判断正确率在60%以上,绝大多数调查对象(占88.5%)表示ADR发生需要报告。对综合性医院299名不同职称的医师、护师和药师进行问卷调查，医务人员对合理使用抗菌药物知识了解和掌握的程度。按百分制计分，299名医务人员的平均得分为67.414.7。,2023/10/4,42,2010年全国流调的必要性和可行性,全国结核病流行病学抽样调查的作用 推算全国结核病人数 提出全国结核病防治规划措施 提出全国结核病防治规划目标 预测结核病流行趋势,2023/10/4,43,中国结核病疫情（2000年）,活动性肺结核患病率 367/10万菌阳肺结核患病率 160/10万涂阳肺结核患病率 122/10万结核病死亡率 9.8/10万 肺结核死亡率 8.8/10万耐药率 初始耐药率 18.6%继发耐药率 46.5%,2023/10/4,44,患病率的变化趋势,标化患病率 年均递降率（1/10万）(%)1979 1990 2000 79-90 90-2000 活动性 796 523 300 3.7 5.4 涂阳 218 134 97 4.3 3.2 菌阳-177 124-3.6,
