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1、第二章 病因及发病过程,掌握：龋病发病的四联因素理论、牙菌斑的系统知识，龋病发病的重要条件，氟的防龋机理。了解：龋病的病因学说和发病机理研究的历史演变。,虫牙学说,体液学说活体学说磷酸盐学说糖原学说,蛋白溶解学说 蛋白溶解螯合学说化学细菌学说,微生物宿主食物时间,病 因 学 说,Miller化学细菌学说,将酸和细菌学说结合起来解释龋病。是现代龋病病因学的基础。,龋病病因的现代概念,龋病是一种多因素性疾病，有三种相互作用的主要因素在疾病发生过程中起作用，包括宿主、微生物和食物，只有在这三种因素并存的前提下龋病才有可能发生，这便是三联因素理论。除此之外，再把时间因素考虑在内，成为四联因素理论。,四
2、联因素理论,龋齿,微生物,宿主,食物,时间,变链菌、乳杆菌、粘放,唾液、全身状况、牙齿的形态结构,碳水化合物,1、微生物主要在牙面以牙菌斑的形式存在。2、饮食因素中，蔗糖和其他一些碳水化合物在龋病发病过程中具有重要作用。3、宿主因素，主要包括牙和唾液，以及自身的免疫功能。4、龋病发病的每个过程都需要一定的时间。,第一节 细菌因素,牙 菌 斑,是细菌定居在牙面的微生态环境，多种细菌在其中生长、发育、繁 殖、衰亡并互相影响，进行复杂的物质代谢活动，其代谢产物在 一定条件下对牙体和牙周产生危害。,人牙面上的牙菌斑(肉眼),牙菌斑的分类：根据牙菌斑所在的部位：龈上菌斑（supragingival pl
3、aque)龈下菌斑(subgingival plaque),牙菌斑的显示 目视：白色或暗白色的聚集物。借助菌斑显示剂：2%碱性品红、2%-5%藻红。,一、菌斑的结构,龈上菌斑：1、平滑面菌斑 2、点隙沟裂菌斑,牙菌斑的基本结构（LM）,（一）平滑面菌斑：人为地分为3层：1、菌斑-牙界面：细菌位于获得性膜上方（最常见排列）。2、中间层：包括稠密微生物层和菌斑体部。3、菌斑表层：结构松散微生物差异很大。,早期以球菌和杆菌为主；以后丝状菌和杆菌增多；老菌斑中丝状菌（放线菌）所占比例大，排列呈丛状或栅栏状，球菌位于丝状菌和杆菌之间，形成典型的“玉米棒”状。,（二）点隙沟裂菌斑：与平滑面菌斑显著不同，微
4、生物类型有限。球菌和短杆菌为主，偶见酵母菌。缺少栅栏状排列的中间层。,牙菌斑栅栏状结构（LM）,牙菌斑谷穗状结构（SEM）,二、菌斑的组成,菌斑,固体物质20%,水80%,蛋白质40%-50%,碳水化合物13-18%,脂肪10-14%,无机成分,三、菌斑的形成和发育,在形态学和微生物学系列分析的基础上，可将菌斑形成过程区分为3个阶段：1、获得性膜形成和初期聚集 2、细菌迅速生长繁殖 3、菌斑成熟,牙菌斑的发育,（一）获得性膜（Acquired pellicle),1、定义：唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜（biofilm）。2、形成过程：清洁并抛光牙面后，20分钟内牙表面即可由无结构物
5、质形成拱形团块（获得性膜），厚度5-20m；1小时后，拱形沉积物数量增加，开始互相融合；24小时后，散在沉积物完全融合,获得性膜厚度：30-60m（个体差异大）在羟基磷灰石及釉质表面形成的获得性膜形态不尽相同。人为分为两层：表面膜、表面下膜,3、组成：蛋白质、碳水化合物和脂肪。获得性膜组成成分与全唾液或唾液糖蛋白具有相似性。这可表明获得性膜的形成是唾液糖蛋白对牙选择性吸附的结果。,4、功能：1）修复或保护釉质表面；2）提供有选择的渗透性；3）影响特异性口腔微生物对牙面的附着；4）作为菌斑微生物的底物和营养等。,（二）细菌附着,获得性膜形成后，很快便有细菌附着。最初附着为球菌（主要是血链球菌）。
6、变形链球菌早期附着的研究：蔗糖可大大促进变形链球菌的聚集 变形链球菌可以独立于蔗糖而附着。在 独立于蔗糖的附着中，变形链球菌表面蛋白起到了关键作用。,非蔗糖依赖性黏附(non-sucrose dependent adherence)：细菌在牙面的黏附，物理吸附作用仅可逆地黏附于牙面黏结素与获得性膜内唾液蛋白相互结合，在变链的初始黏附起非常重要的作用,蔗糖依赖性黏附（surose-dependent adherence)：，葡聚糖，细菌之间相互作用的结果，对光滑面菌斑的形成更重要,8小时至2天内，细菌迅速生长，在局部聚集为若干层。葡萄糖能促进变形链球菌细菌间附着，并能使粘性放线菌聚集。2天后菌斑
7、开始成形。微生物总量相对恒定，但其组成变得更为复杂。总的模式：早期以链球菌为主，继之有较多更为厌氧的细菌和丝状菌丛，特别是放线菌数量增加。,牙菌斑形成时，牙面氧化还原电位(Eh)的变化,微生物与龋病,（一）微生物在龋病发生中作用的证据,两个经典实验,其他证据,(1)Orland的无菌鼠实验(1954)(2)Miller的体外实验(19世纪),1牙齿在未萌前不发生龋2抗菌素可降低龋病的发生和减轻其严重程度。3龋损牙本质和釉质中可找到细菌,无菌即无龋,两个经典实验(1)Orland的无菌鼠实验(1954年)无菌鼠+细 菌 龋病 无菌鼠+高糖饮食 无龋(2)Miller的体外实验(19世纪)牙齿+面
8、包+唾 液 龋病 牙齿+面包+煮沸唾液 无龋,（二）微生物与龋病关系,1、非特异性细菌感染学说 引起龋病的细菌是非特异的，任何产酸和分解蛋白质的细菌都可导致龋病。（1890，Miller）问题：龋病的发生仅同某些细菌有关,2、特异性细菌感染学说龋病是由特异的致龋菌所引起的，即特异性细菌感染所致。不同细菌的致龋能力是不同的，即致龋菌有其特异性。变形链球菌是主要致龋菌，但不是唯一的致龋菌。企图用一种特殊细菌来解释龋病的发生是不可能的。不同部位的致龋菌与在龋病发展过程中不同阶段细菌的种类和比例是有差异的。,问题:1.变链检出率高-无龋 2.龋病的发生同个体的口腔卫生不完全成正比,（三）致龋微生物的生
9、物学特性,产酸和耐酸性,合成细胞内外多糖的能力,对牙面的粘附能力,菌斑细菌合成多糖的能力,细菌 细胞外多糖 细胞内多糖 水溶性葡聚糖 水不溶性葡聚糖 果聚糖 杂聚糖变链球菌+-+血链球菌+-+唾液链球菌+-+-+轻链球菌+-+粘性放线菌-+内氏放线菌-+衣氏放线菌-+干酪乳杆菌+-+奈瑟菌+-+,部分细菌对不同口腔部位的粘附力,粘附部位 细菌 牙面 舌面 颊粘膜 变链球菌+血链球菌+唾液链球菌+轻链球菌+放线菌+韦荣菌+奈瑟菌+,常见致龋微生物,链球菌属,乳杆菌属,放线菌属,变形链球菌血链球菌,嗜酸乳杆菌,粘性放线菌,常见的致龋微生物包括链球菌属、乳杆菌属、放线菌属等。,1、链球菌属：口腔所有
10、部位均可分离出链球菌，多为G+兼性厌氧菌。常见的口腔链球菌种有变形链球菌、血链球菌、轻链球菌、米勒链球菌和唾液链球菌等。,（1）血链球菌（streptococcus sanguis)：最早在牙面定居菌之一，能利用蔗糖合成细胞外多糖 目前已证实其在动物模型中有致龋性，但人类患龋者口腔中的检出率并不增高，且发现其数量与龋病损害的出现呈负相关。有学者认为其可能与窝沟龋的发生有关。,（2）变形链球菌（S.mutans)：经反复研究证实，可以造成啮齿动物和灵长类动物实验性龋的动物模型，同时也有证据表明该菌与人类龋病密切相关。,蔗糖是变形链球菌的主要能量来源。变形链球菌产生细胞外多糖如葡聚糖和果聚糖，有利
11、于其选择性附着于光滑牙面。此外，其含有共价结合的多肽分子也可能参与附着过程。,变形链球菌的致龋性主要取决于其产酸性和耐酸性。在菌斑内生存的变形链球菌可使局部PH值降至5.5以下:临界PH(5.4-5.5),并能维持相当长时间，避开了唾液的缓冲作用，从而造成局部脱矿，龋病病变过程开始。,（3）轻链球菌（S.mitis)：可能是菌斑中最常分离到的细菌。目前尚未证实其与龋病的正相关关系，但其能储存多糖，使菌斑在缺乏碳水化合物的情况下继续产酸。,2、乳杆菌属（lactobacillus)：G+兼性厌氧和专性厌氧杆菌。在动物试验中能导致窝沟龋，仅次于变形链球菌。对人类的致龋作用较弱，更多涉及牙本质龋，在
12、龋病发展过程中作用较大。,3、放线菌属：G+不具动力、无芽孢形成的微生物，呈杆状或丝状。均能发酵葡萄糖产酸，主要是乳酸、少量乙酸、琥珀酸以及痕量甲酸。悉生动物试验中，粘性放线菌和内氏放线菌能造成根部龋、窝沟龋和牙周组织破坏。,龋病的产生的重要条件：1、在牙表面有比较隐蔽的部位；2、保持高浓度的致龋菌；3、能使致龋菌持续发挥损害作用的因素。只有依靠牙菌斑的介导才能完成。,第二节 饮食因素,饮食是龋病四联因素中的重要因素之一。人体的营养来源 致龋微生物的底物 食物与营养,一、蔗糖和其他碳水化合物,龋病流行病学资料显示：蔗糖消耗与龋病流行成正相关关系。,18国、地区儿童食糖消耗量,碳水化合物在龋病发
13、病过程中的重要性：作为细菌代谢底物，为细菌生存提供营养，其终末产物又可造成牙的破坏。动物试验及对人类的观察：蔗糖致龋能力最强,单糖和双糖容易被细菌代谢产酸，多糖不利于细菌直接利用。各种糖类的产酸能力与致龋性呈正相关关系，排序为：蔗糖、葡萄糖、麦芽糖、乳糖、果糖、山梨糖、木糖醇。碳水化合物对龋病发病的影响受到进餐频率的调控。,糖的种类与pH,二、蛋白质,牙萌出前的生长发育期：对牙的发育发挥最大的营养作用。牙萌出后，蛋白质缺乏对龋病发生所起的局部作用，目前了解不多。现研究表明：酪蛋白有明显的抗龋作用。,三、矿物质,（一）、氟 在牙内易形成氟化羟磷灰石，大大增强釉质对脱矿的抵抗力。氟的抗龋效果已得到认可，但其准确的抗龋机制尚处于研究中。,氟化物抗龋机制的有关理论,四、脂肪,在动物的致龋饮食中补充脂肪可减少龋病发生。脂肪对人体代谢有复杂影响，应综合考虑。,第三节 宿主,影响龋病发生的宿主因素主要包括牙、唾液和免疫因素。,第四节影响龋病发生和发展的其他因素（了解）,包括年龄、性别、种族、家族与遗传以及地理因素等。,谢谢,
